Лечение и восстановление разрушенного резорциненного второго верхнего правого премоляра.
Этот случай из тех, которыми стоит гордиться. Пациенту отказали в лечении этого зуба в нескольких клиниках. Значительное разрушение коронковой части, резорцин-формалиновая паста в канале, обломок штифта, вкрученный в ткани зуба как шуруп — эти три фактора в сочетании определяют такую степень сложности лечения, что большинство стоматологов считают его вообще невозможным. Однако, в подобных ситуациях полноценная реабилитация зуба вполне осуществима без нарушения научного подхода. Причём не только осуществима, но и желательна. Единственная альтернатива — имплантация. Но, как всегда подчеркну, — собственный зуб лучше имплантата во всех отношениях.
Протезирование на телескопических коронках обычно применяется при реабилитации пожилых пациентов, которые в силу многих обстоятельств не могут или не хотят протезироваться при помощи имплантатов. Этот способ протезирования весьма сложен, и потому недёшев. Соответственно и используется он нечасто. Суть заключается в том, что при отсутствии большого количества зубов делается съёмный протез, который держится на оставшихся зубах не крючками, а системой коронок. Именно системой! На зубе коронка, на которую надевается вторая коронка, вмонтированная в съёмный протез.
На зубе коронка, на которую надевается вторая коронка, вмонтированная в съёмный протез.
Четыре оставшихся зуба на верхней челюсти покрыты металлическими коронками. На эти коронки надеваются вторые коронки, вмонтированные в съёмный протез.
Так выглядит съёмный протез на телескопических коронках. Видны четыре коронки, вмонтированные в протез. Они надеваются на металлические коронки на оставшихся четырёх зубах.
Протез надет. Никаких коронок не видно. Идеальные ровные зубы.
Преимущества метода:
1. Хороший эстетический результат, поскольку искусственные зубы используются фабричные и устанавливаются техником так, как это требуется, а не так, как продиктовано ситуацией.
2. Хороший функциональный результат, поскольку техник может установить искусственные зубы по всем канонам стоматологической практики независимо от положения оставшихся зубов.
3. Простота пользования протезом для пациента. Протез легко снимается и легко надевается на оставшиеся зубы.
4. Простота ухода за оставшимися зубами и съёмным протезом, поскольку оставшиеся зубы покрыты металлическими, идеально отполированными коронками, а съёмный протез почти не имеет неровностей и трудно доступных поднутрений.
5. Равномерное распределение жевательной нагрузки на оставшиеся зубы и десну. Это способствует долговременной сохранности оставшихся зубов. При использовании других методик съёмного протезирования высок риск потери оставшихся зубов в течение довольно короткого времени — 3-5 лет.
6. Даже в случае потери одного из оставшихся зубов нет необходимости полностью переделывать протез. Нужно просто заполнить вторую часть телескопической коронки (ту, что остаётся в съёмной части протеза) пластмассой.
Недостатки метода:
1. Протезирование на телескопических коронках весьма сложно, как с технической, так и с врачебной стороны. Немногие стоматологи и зубные техники владеют этим методом.
2. Из-за сложности протезирование занимает много времени и требует большого количества посещений пациентом клиники.
3. По той же причине такое протезирование дорого стоит. Стоимость сопоставима со стоимостью протезирования на имплантатах.
Тем не менее, протезирование на телескопических коронках в ряде случаев бывает оптимальным. Как правило, такие случаи бывают у пациентов почтенного возраста, и являются достойной альтернативой протезирования на имплантатах. Дело в том, что имплантация — процесс достаточно хлопотный и не всегда легко проходит для пациента. Зачастую чтобы поставить несколько имплантатов требуются предварительные хирургические операции, безусловно вносящие, мягко говоря, некоторые неудобства в жизнь пожилого человека. Естественно, среди пожилых людей трудно найти практически здоровых, которые могут легко перенести хирургические вмешательства.
Пример первый.
Этот пациент был очень важен для меня, поскольку он — мой двоюродный дядя. Если бы ему не понравилось, мне было бы очень стыдно:). Это, конечно, шутка. Никаких преимуществ мои родственники не имеют перед другими пациентами.
Когда он ко мне обратился, ситуация у него была уже критической. На нижней челюсти были только передние зубы в плачевном состоянии. На верхней челюсти оставался только один жевательный зуб — первый моляр, да и тот подвижный. Съёмный протез на верхней челюсти держался крючком за этот последний зуб.
Нижние зубы. Коронки разных времён, подвижность двух центральных резцов и клыка с консолью, десна в состоянии хронического воспаления. Никакого съёмного протеза на нижней челюсти не имеется. Жевать нечем.
Фото верхней челюсти я даже не сделал, хотя следовало, наверное…
Последний верхний жевательный зуб был удалён без промедления. Верхний съёмный протез был наскоро переделан в полный, благодаря мастерству техника, и кое-как держался, пока мы занимались нижней челюстью и протезировались наново.
На нижней челюсти удалось сохранить только четыре зуба. Их лечение и восстановление было непростым, и заслуживают отдельного описания.
После анализа ортопантомограммы (панорамного снимка челюстей), стало ясно, что имплантация на верхней челюсти невозможна без серьёзной костной хирургической подготовки. Дядюшка решил, что ёму такое лечение ни к чему. Он вполе здоров в свои почти 80, но подвергаться некольким операциям в течение полугода не захотел. Его можно понять…
В конечном счёте мы решили, что на верхней челюсти будет простой полный съёмный протез, а на нижней — телескопическая конструкция.
Негодные зубы удалены. Оставшиеся неподвижны, но требуют лечения и препарирования под телескопические коронки. Десна заживает.
После подготовки нижние зубы были обточены и покрыты металлическими коронками.
Первичные коронки.
Со всей тщательностью был изготовлен съёмный протез со вторй частью телескопиеской системы крепления и верхний полный съёмный протез.
Нижний съёмный протез со вторй частью телескопиеской системы крепления и верхний полный съёмный протез.
Нижний протез на телескопических коронках без труда надевается и без труда снимается. При этом крепко держится и сам не спадает. С технической точки зрения работа была выполнена отлично. Прикус имеет свои особенности. Поставить зубы идеально не представилось возможным. Слева соотношение челюстей неправильное. Со слов самого дяди, примерно так и соотносились и свои зубы когда-то.
Контрольная фотография для фиксации качества работы.
В повседневной жизни в обычных условиях зубы выглядят естественно и гармонично.
Внешний вид зубов после протезирования.
Пример второй.
Одна моя давняя пациентка привела свою маму. Мама весьма уже в возрасте, но при опросе оказалось, что никакими серьёзными заболеваниями не страдает. Жизнь ведёт активную, работает, даже ездит в командировки. А вот с зубами, как это бывает часто, ситуация совсем плохая.
Таких пациентов особенно жаль. Видно по всему, что они честно ходят к стоматологам, платят каждый раз немалые деньги, но результат всё время неутешительный.
Требования пациентка предъявляла расплывчатые: сделать приличные зубы. От имплантации оказалась сразу, причём не по финансовым причинам, а из-за нежелания подвергаться длительным хирургическим вмешательствам. Против съёмного протезирования не возражала, хотя раньше никогда съёмными протезами не пользовалась.
Ортопантомограмма — панорамный снимок челюстей. Явно видно, что несколько зубов непригодны для протезирования. Интресно, куда делся нижний седьмой зуб?
После изучения снимка оказалось, что придётся удалить ещё несколько зубов и корней. Нижние правые жевательные зубы на снимке выглядят прилично, но их пришлось удалит, потому что коронковые части не сохранились. Из-за долгого ножения коронок без замены кариозный процесс разрушил зубы под несну.
Кариозные полости в пришеечной области распространяются под десну. Это делает восстановление зубов невозможным.
В итоге, удалось сохранить только переднюю группу зубов на нижней челюсти.
Как ни удивительно, не пришлось удалять верхний третий правый зуб (клык).
Верхний правый клык выглядел безнадёжным. Однако, после удаления омертвевших тканей и некоторого хирургического удлинения, оказалось, что его ещё можно восстановить для коронки.
В итоге, мне удалось сохранить четыре верхних зуба для телескописеких коронок и все фронтальные (передние) нижние зубы.
Зубы, которые удалось сохранить.
Работа была долгой и кропотливой. Учитывая все вспомогательные этапы, протезирование длилось в общей сложности два месяца. Пациентке пришлось приходить на приём больше десяти раз. Работы на телескопических коронках сложны и требуют особой точности и тщательной проверки каждого этапа изготовления.
Нижний съёмный протез на нейлоновом базисе и верхний бюгельный протез на телескопических коронках. Вид на гипсовых моделях.
Результат не заставил пациентку разочароваться. С точки зрения эстетики внешний вид протезов даже несколько превзошёл ожидания пациентки. Оне могла предположить, что съёмные протезы могут быть практически незаметными.
С точки зрения удобства и эффективности жевательной функции протезирование можно признать успешным. Однако это потребовало тщательнейшей и неоднократной подгонки по прикусу.
Внешний вид обоих протезов. Снимок с ретрактором для визуальной проверки.
Внешний вид протезов. Пациентка специально по моей просьбе показала протезы. Такое положение губ неестественно. В обычных жизненных ситуациях вид протезов совершенно не привлекает внимания. Зубы выглядят натуральными.
На двух примерах видно, что протезирование на телескопических коронках может быть весьма привлекательным способом восстановления зубов и может составить достойную альтернативу имплпнтации.
Стратегия и тактика в нестандартной клинической ситуации.
Междисциплинарный подход к лечению сочетанной патологии.
Жалобы, осмотр, анамнез и дополнительные методы обследования. Диагноз.
11 июня 2010 года в клинику обратилась пациентка 34 лет с жалобами на неудовлетворённость результатом восстановления верхних резцов в эстетическом аспекте и постоянную неинтенсивную боль в области проекции корней 12 и 11 зубов.
Анамнез. Со слов пациентки до 2007 года верхние резцы были интактными. В результате автомобильной аварии в 2007 году произошла травма нижнего отдела лица и переломы коронковой части верхних резцов. Проведённое комплексное лечение закончилось заживлением мягких тканей и восстановлением верхних резцов безметалловыми керамическими реставрациями. Через некоторое время (пациентка затруднялась указать точно — какое) самопроизвольно произошёл перелом реставрации 22 и было произведено восстановление реставрации 22 зуба без замены керамического винира. Причин повреждения реставрации 22 зуба пациентка не указывает, повторную травму или другие механические повреждения отрицает.
При осмотре было выявлено следующее:
Рубцы на коже в области подбородка, а также нижней и верхней губы.
Искусственные коронки на 12 и 11 зубах и виниры на 21 и 22 зубах. Границы виниров выше уровня десны, вдоль границы виниров четко визуализируется коричневый венчик. По средней трети реставрации 22 проходит косая коричневая линия в медио-дистальном направлении. По всей видимости, это граница композитного восстановления повреждённого винира.
Десневой край в области 11 и 12 зубов отёчен, цианотичен. Десневой сосочек между 11 и 12 гипертрофирован. При зондировании десна кровоточит, патологических карманов не выявлено. Края коронок 11 и 12 неплотно прилежат к твёрдым тканям зубов, край коронки 12 нависает.
Десна в проекции корней 11 и 12 цианотична от десневого края до переходной складки. Пальпация десны в области 11 и 12 безболезненна. Перкуссия 11 и 12 слабо болезненна.
Режущие края всех керамических реставраций на разном уровне относительно друг друга.
На визиограмме 12 и 11 от 11.06.2010 определяется:
Расширение периодонтальной щели у апекса 12.
Наличие рентгеноконтрастного инородного тела величной ≈1*1мм в костной ткани у апекса 12.
Разрежение костной ткани у апекса 11 величиной ≈4*4мм.
Апикальные части 12 и 11 заполнены рентгеноконтрастным материалом. В устьевых частях рентгеноконтрастные инородные тела характерной формы (предположительно металлические штифты). Между корневыми пломбами и штифтами — пустоты.
11 и 12 восстановлены искусственными коронками с рентгеноконтрастными каркасами.
На визиограмме от 14.06.2007 определяется сходная картина, с той лишь разницей, что разрежение костной ткани у апекса 11 меньших размеров (≈2*3мм)
На основании анамнеза, осмотра и анализа визиограмм был поставлен диагноз по МКБ-10: «11; 12 — К04.5 хронический апикальный периодонтит.11; 12; 21; 22 — К05.1 хронический гингивит.»
План лечения.
На основании жалоб и диагноза пациентке был предложен следующий план лечения:
1. Снятие реставраций (коронок) с 12 и 11.
2. Изготовление временных искусственных коронок на 11 и 12 на время лечения.
3. Снятие пломб с 11 и 12, извлечение штифтов из каналов, распломбировка каналов 11 и 12, механическая и медикаментозная обработка каналов с их последующим заполнением препаратом Кальция гидроксида на 2-3 недели.
4. Пломбирование каналов 11 и 12 с восстановлением коронковой части вкладками из драгоценного сплава или стекловолоконными штифтами и композитным материалом в зависимости от состояния зубов после снятия коронок и повторного эндодонтического лечения.
5. Контрольные рентгенограммы через 2-3 месяца после эндодонтического лечения. В случае положительной рентгенологической динамики — повторное протезирование безметалловыми керамическими конструкциями 12 11 21 22 с учётом эстетических требований пациентки.
6. Была определена приблизительная стоимость лечения.
Лечение.
После консультации 11 июня 2010 года пациентка должна была обдумать предложенный план лечения, принять решение о его целесообразности, сопоставить финансовые затраты с потенциальным результатом. Также пациентка была проинформирована о том, что она никак на ограничена в праве проконсультироваться у нескольких врачей в различных клиниках и выбрать тот план лечения, который она посчитает оптимальным.
28 июня 2010 года.
Пациентка обратилась в клинику с жалобой на отсутствие фрагмента винира 22 зуба. Учитывая эстетический аспект дефекта и, как следствие, — затруднение пациентки в общении с окружающими, отсутствующая часть винира 22 была восстановлена с использованием силан-праймера, бондинговой системы Single Bond и материала Filtek Supreme XT. В тот же день пациентка приняла решение о начале лечения, план которого был ей предложен ранее. Учитывая возможные сложности при снятии безметалловых керамических коронок, посещение было спланировано на 2,5 часа приёма. Интересно, что скол винира ускорил принятие пациенткой решения о начале серьёзного лечения.
4 июля 2010 года.
Начато лечене. В первое посещение было проведено:
Инфильтрационная и резцовая анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
Снятие слепка с верхней челюсти для использования в качестве шаблона для изготовления временных коронок из материала «Speedex» (только базовая масса)
Была снята коронка с 11 зуба. При снятии коронки было установлено, что каркас изготовлен из оксида циркония. Сложность снятия коронки с таким каркасом заключается в том, что изделия из этого материала абсолютно не гибкие и коронки часто фиксируются на композитные цементы, имеющие очень высокую силу сцепления с тканями зуба. Так было и в этом случае. Во избежание излишнего снятия твёрдых тканей зуба, приходилось постепенно послойно снимать керамику и каркас, что отнимает много времени. Кроме того, оксид циркония — чрезвычайно прочный материал и стачивание его алмазными борами дополнительно увеличивает время процедуры.
Бормашиной удалена композитная реставрация.
При помощи ультразвука извлечён металлический штифт. После извлечения штифта на нём были обнаружены фрагменты гуттаперчивых штифтов и герметика, что указывает на отсутствие герметичности пломбировки канала и восстановления зуба в течение всего времени после проведённого ранее лечения. Также была отмечена сравнительно малая рабочая длина канала — 15 мм, с учётом того, что коронковая часть обточена.
Корневой канал распломбирован, расширен ручными стальными К-файлами, промыт препаратом «Гипохлоран-3» и заполнен препаратом «Каласепт». В ходе механической обработки было установлено отсутствие апикального сужения. По всей видимости, оно связано с избыточной обработкой канала во время предыдущего лечения. Не исключалась также резорбция корня.
Учитывая степень разрушения коронковой части зуба, поставлена временная пломба из композитного материала Filtek Z-250 ( адгезивная система — SingleBond)
Изготовлена временная коронка из материала Protemp. Коронка фиксирована цементом TempBond NE.
Снята коронка 11
При извличении штифта из канала 11 ультразвуком измельчаются остатки композита и цемент.
Штифт после извлечения из 11. Следы гуттаперчи на резьбе штифта свидетельствуют об отсутствии герметичности восстановления. Неприятный запах после извлечения штифта чувствовался на расстоянии.
11 Канал распломбирован, промыт и заполнен «Каласептом»
05.07.2010.
Временная коронка 11 состоятельна. Проведены те же манипуляции с 12, что и 04.07.2010 с 11. Штифт также удалось извлечь при помощи ультразвука. Так же как и в 11 апикальная часть была избыточно расширена в ходе предыдущего лечения, и сужение не сохранилось. Рабочая длина канала была так же невелика — 16 мм.
Подобным же образом композитом был восстановлен 12. Изготовлены и фиксированы две временные коронки на 11 и 12.
Штифт, извлечённый из канала 12
12 Канал распломбирован, расширен, промыт и заполнен «Каласептом». В апикальной части 12 остаются следовые количества старой корневой пломбы. Дальнейшая механическая очистка апикальной части канала представлялась опасной, поскольку и без того канал избыточно расширено время предыдущего лечения.
Временные коронки фиксированы. Край десны розовый. Отёков и гиперемии нет. Временные коронки были изготовлены в условиях дефицита времени и на короткий срок, поэтому эстетические их свойства в расчёт не принимались. Пациентку они вполне устроили.
12.07.2010. Контрольный осмотр.
Жалоб нет. Пациентка отмечает, полное исчезновение болезненных ощущений в области 11 и 12 зубов.
Сочетание тщательного промывания каналов после их распломбировки с устранением раздражающего действия нависающих краёв коронок позволило добиться исчезновения симптоматики за одну неделю.
На основании того, что жалобы исчезли, а внешний вид временных коронок устраивал пациентку, было принято решение о закрытии избыточно раскрытых ранее апикальных отверстий материалом MTA Proroot, пломбировании каналов и восстановлении коронковой части 11 и 12 зубов с использованием стекловолоконных штифтов и композитного восстановительного материала. Выбор способа восстановления зубов стекловолоконным штифтом был продиктован небольшой для фронтальной группы зубов рабочей длиной каналов. Изготовление культевых вкладок потребовало бы углубиться в канал, как минимум, на 10 мм, что сделало бы чрезвычайно сложным адекватное пломбирование каналов с предварительным закрытием апикальных отверстий MTA. Следующее посещение назначено на 19.07.2010.
19.07.2010.
С момента распломбировки каналов и заполнения их «Каласептом» прошло 14 дней. Пациентка не предъявляет никаких жалоб. Десна в области 11 и 12 розовая, гиперемиии и отёков нет. Десневой край ровный, зондирование безболезненное. Перкуссия 11 и 12 безболезненная.
Десневой край в области 11 и 12 не отёчен, пальпация безболезненная. Восстановленный 22 имеет удовлетворительный внешний вид.
Под инфильтрационной анестезией Ultracain D-S forte (1,8 мл) сняты временные коронки с 11 и 12 зубов, раскрыты полости, каналы промыты «Гипохлораном-3». С большой осторожностью была произведена попытка закрытия апикальных отверстий 11 и 12 препаратом «MTA Proroot». В каналах оставлены влажные турунды. Поставлены временные пломбы «Cimpat», фиксированы временные коронки.
Результат закрытия апикальных отверстий 11 и 12. Было принято решение остановиться на достигнутом результате, поскольку апикальные отверстия при такой рентгенологической картине можно было посчитать закрытыми или значительно суженными.
21.07.2010.
Жалоб нет. Временные коронки состоятельны. Перкуссия безболезенная. Десневой край и десна в области проекции корней 11 и 12 розовая, гиперемии и отёков нет.
Были проведены следующие манипуляции:
Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
Снятие временных коронок 11 и 12.
Каналы 11 и 12 промыты «Гипохлоран-3» и запломбированы латеральной конденсацией гуттаперчи.
После контрольного рентгеновского снимка каналы распломбированы на 7мм.
Припассовка и фиксация стекловолоконных штифтов «Easy Post» (цемент для фиксации — «U-100»)
Восстановление коронковой части при помощи Filtek Supreme XT flow и Filtek Supreme XT.
Препарирование 11 и 12 под искусственные безметалловые керамические коронки.
Повторное изготовление и фиксация временных коронок на 11 и 12 цинкфосфатным цементом (Adhesor). Фосфатный цемент был выбран, так как планировалось использование коронок в течение 2-3 месяцев. Поскольку форма 11 и 12 после проведения эндодонтического лечения и повторного восстановления не может соответствовать форме этих же зубов до начала лечения, было принято решение о изготовлении новых временных коронок.
Пациентке в соответствии с первоначальным планом лечения было предложено наблюдение и рентгенографический контроль в течение 2-3 месяцев.
11 и 12 Каналы запломбированы и зубы готовы к восстановлению.
Каналы распломбированы для фиксации стекловолоконных штифтов.
11 и 12 восстановлены стекловолоконными штифтами и композитным материалом
Снимок после восстановления.
30.07.2010.
Осмотр. Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая, плотно прилежит к тканям зуба. Зондирование безболезненное.
В течении сентября и ноября 2010 года пациентка не обращалась в клинику. В начале ноября я сам вызвал её на приём для осмотра и контрольной рентгенографии.
15.11.2010.
Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая. Около десневого края 12 и 22 узкий (до 1 мм цианотичный венчик. На рентгенограмме разрежения у апексов 11 и 12 нет.
Состояние периодонтальных тканей и пародонта оценено как «положительная динамика». Принято решение о продолжении лечения в соответствии с первоначальным планом. Посещение назначено на 22.11.10
Контрольная рентгенограмма от 15.11.2011. Разрежения костной ткани 11 и 12 нет. На медиальной поверхности корня 11 у средней и апикальной трети поверхности корня расширение периодонтальной щели до 1*3 мм.
Внешний вид фронтальных зубов 15.11.2011
22.11.2010.
Жалоб нет. Проведены следующие манипуляции:
Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
Снятие слепка с верхней челюсти для использования в качестве шаблона для изготовления временных коронок из материала «Speedex» (только базовая масса)
Бормашиной сняты временные коронки 11 и 12.
Бормашиной сняты виниры с 21 и 22. Учитывая, что зубы витальны, снятие виниров бормашиной производилось постепенно и послойно, во избежание избыточного препарирования твёрдых тканей.
Ретракция десны нитью в области 12, 11, 21 и 22.
Снятие двухслойного слепка с верхней челюсти материалом «Aquasil».
Изготовление прямых временных композитных виниров на 21 и 22. Временные виниры выполнялись по обычной технике восстановления зубов композитными материалами, за исключением этапа протравливания твёрдых тканей зуба ортофосфорной кислотой. Это позволяет временным винирам достаточно прочно соединиться с зубом на несколько недель. При этом остаётся возможность снять винир не вращающимся инструментом (подцепить за десневой край экскаватором).
Изготовление и фиксация (Temp Bond) временных коронок на 11 и 12 зубы.
Сняты виниры с 21 и 22. Зубы витальны и готовы к повторному протезированию.
Пациентке было предложено изготовить виниры и коронки из полевошпатной керамики E-Max. Технология их изготовления подразумевает фрезерование изделий на аппарате «Cerec» с последующим обжигом в вакуумной зуботехнической печи. Учитывая, что пациентка сама не имеет возможности выбрать материал для изготовления протезов, всю ответственность за результат протезирования я взял на себя. Пожелания пациентки по цвету и форме коронок были по возможности учтены и переданы в лабораторию. Пациентка смогла предоставить фотографию, сделанную задолго до травмы, на которой достаточно хорошо видны её интактные верхние фронтальные зубы.
Фрагмент фотографии, предоставленной пациенткой.
17.12.2010.
Дата приёма была выбрана пациенткой. Срок изготовления коронок и виниров был заведомо короче. Керамические реставрации были готовы через 5 рабочих дней после снятия слепков.
Манипуляции:
Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1 мл).
Ретракция десны нитью у 12, 11, 21 и 22.
Фиксация виниров и коронок материалом Variolink II
Реставрации не модели.
При ретракции десны, а также фиксации коронок и виниров, произошло небольшое повреждение десневого края, что практически неизбежно. Поэтому результат, и особенно его косметическая составляющая, не мог быть полностью оценен в то же посещение.
Повреждения десневого края при фиксации керамических реставрации.
24.12.2010.
Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалобы на «неодинаковую длину» центральных резцов. Десна розовая. Отёков и гиперемии нет. Десна прилежит к керамическим реставрациям плотно. Отмечается небольшое количество фиксационного материала в местах соединения тканей зубов с керамикой. Пациентка оценивает результат в целом хорошо.
Полировочными борами удалены излишки цемента. Полировочными дисками Sof-Lex постепенно под тщательным зрительным контролем выровнена длина коронки 11. После удаления цемента возникли небольшие повреждения десневого края.
29.12.2010.
Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалоб нет. Пациентка полностью удовлетворена проведённым лечением и протезированием. Рекомендовано наблюдение и контрольные рентгеновские снимки.
Окончательный вид реставраций.
Контрольный рентгеновский снимок после фиксации керамики.
Анализ клинического случая и выводы о причинах развития осложнений лечения и протезирования.
В течение трёх лет с момента лечения и протезирования пациентка не чувствовала себя полностью комфортно, она всё время испытывала какие-либо неприятные ощущения. Кроме того, эстетическая составляющая не устраивала пациентку с момента протезирования. Следует отметить, что данная оценка дана пациенткой в ходе повторного лечения и представляется крайне субъективной. Возможно, что в течение этих трёх лет были периоды ремиссии и обострения воспалительных процессов, и состояние пациентки менялось. По всей видимости менялась и оценка ситуации пациенткой. В ходе лечения степень доверия пациентки ко мне повышалась, а оценка предыдущего лечения снижалась.
Перед лечением важно было проанализировать ситуацию и установить все причины неудачи предыдущего лечения. Только при устранении всех причин возможно успешное повторное лечение.
На основании клинической картины, анамнеза и данных рентгенографического (визиографического) обследования причинами апикального периодонтита 11 12 зубов можно было посчитать:
Недостаточно тщательную распломбировку каналов под штифты.
Неравномерное распределение цемента при фиксации штифтов в каналах.
Негерметичное восстановление коронковых частей.
Причиной же локализованного гингивита явилось, без всякого сомнения, наличие нависающих краёв коронок 11 и 12 зубов. Положительным моментом явилось отсутствие патологических карманов, вследствие чего прогноз выглядел благоприятным со стороны пародонта.
В ходе лечения не все предполагаемые причины неудачи лечения нашли подтверждение. Разработка каналов в апикальных частях оказалась даже избыточной, верхушечные сужения не были сохранены. Это не позволило во время предыдущего лечения создать герметичную корневую пломбу. Реставрации коронковых частей после снятия коронок представлялись герметичными, однако это не повлияло на развитие периодонтита. Количества микроорганизмов в негерметично закрытых корневых каналах было достаточно для развития воспалительного процесса. По всей видимости, дезинфекция каналов во время предыдущего лечения тоже была проведена не достаточно тщательно. В остальном предположения о причинах неудачи предыдущего лечения подтвердились.
Лечение удалось провести, практически не отклоняясь от первоначального плана. Манипуляции и сроки не отличались от предложенных пациентке. Результат лечения подтвердил правильность выводов о неудачах предыдущего лечения. Негативный опыт предыдущего лечения несколько повлиял на отношение пациентки к к лечению как таковому. Некоторая настороженность в оценках и ожиданиях прослеживалась на протяжении всего срока лечения. Однако, она практически полностью была удовлетворена результатом лечения. Примечательно, что эстетическая составляющая лечения была оценена пациенткой гораздо выше, чем лечебная, что характерно для большинства людей, получивших лечение у стоматолога. С профессиональной же точки зрения, эффективно вылечить хронический апикальный периодонтит с несохранённым апикальным сужением было намного сложнее, чем восстановить зубы безметалловыми коронками. Повторное лечение и протезирование в подобных случаях требует высокой степени согласованности в действиях терапевта-стоматолога и ортопеда-стоматолога, поскольку многие ортопедические и тарaпевтические манипуляции проводились в одно посещение (снятие постоянной коронки, извлечение штифта, распломбировка канала, изготовление и фиксация временной коронки). Кроме того, важна роль каждого из специалистов в постановке диагноза, анализе причин неудачи прошлого лечения и разработке плана повторного лечения. Лучше, если найдётся специалист, способный самостоятельно провести эндодонтическое и ортопедическое лечение, как и было в данном клиническом случае.
