Самооценка, как ни странно, является одним из основных факторов успеха для «крутого эндодонтиста с микроскопом». Объясню… Когда приходит пациент с интересным пугающим рассказом о том, как ему долго и нудно «лечили каналы» в крутой клинике, а потом предложили «удалить и поставить имплант», то как-то поневоле начинаешь сомневаться в том, что сможешь после них всех что-то сделать, спасти, вылечить. Они же тоже врачи, они тоже в хорошей клинике, они тоже чего-то умеют… Всегда следует иметь ввиду, что обычно это не так. И самооценка должна быть адекватной. Иначе и не стоит себя позиционировать эндодонтистом. Особенным, а не «как все».
собственно, описание случая
Именно такой клинический случай и произошёл в ноябре сего 2015 года. Пациентка 1975 года рождения, отрицающая хронические заболевания, обратилась ко мне сначала по e-mail с вопросом, смогу ли я помочь ей с зубом, который никто не может вылечить. Пояснила, что в хорошей (читай — дорогой) клинике вот уже 2 месяца что-то делают с каналами, ищут и не находят 4 канал, но сомневаются, что он есть. Предлагают (!) закрыть один из каналов MTA итд итп… а зуб всё болит… На консультации обнаружилась сильно болезненная перкуссия, отёков не было. Временная пломба из материала, напоминающего «Clip», причём композитная пломба до конца удалена на была.
В процессе удаления временной пломбы в полости зуба была обнаружена вата. Назначение ваты зубе мне активно непонятно в начале XXI века.
После удаления всех остатков всех реставраций обнаружено немного кариозных тканей на стенках. Три канала традиционно обработаны: довольно прилично, но без должного расширения устьев, то есть не работали гейтсами или устьевиками. Второй медиально-щёчный канал (mb2), само собой, не был расширен и, скорее всего, действительно не был найден. При сборе анамнеза пациента рассказала, что коффердам не накладывали, каналы мыли недолго.
Второй медиально-щёчный канал (mb2) я нашёл и расширил. Расширил также устья всех остальных каналов. При тщательном промывании из дистального канала выделялось некоторое количество серозно-гнойного содержимого. Апексы всех каналов были обработаны до 35 ISO, но в дистальном канале апекс был то ли расширен до 40-го, то ли подвергся резорбции. В итоге удалось создать упор 50 ISO. Учитывая всё вышесказанное, решено было оставить в каналах кальция гидроксид примерно на 5-7 дней. Пациентка была предупреждена, что если боль пройдёт, то в следующее посещение каналы будут запломбированы и зуб восстановлен, если же боль останется, то процедуру промывания каналов и заполнения кальция гидроксидом придётся повторить. Возражений со стороны пациентки не последовало.
Как это часто бывает, через те самые 5-7 дней, на которые я рассчитывал, пациентка не пришла в силу каких-то личных обстоятельств. Однако, она держала со мной связь по электронной почте. Из переписки мне было известно, что на 3 день боль при накусывании значительно уменьшилась, но полностью стала проходить только на второй неделе. в итоге пациентка смогла придти на повторный приём только через 17 дней после перого посещения. В принципе, при наличии в каналах суспензии гидроксида кальция, срок повторного посещения не слишком важен, если речь идёт не о нескольких месяцах.
финал
На повторном посещении при перкуссии боли не было, однако пациентка не смогла уверенно сказать, что все боли прошли. При подробном опросе она как-то неуверенно сказала, что зуб почти не болит, но иногда при жевании, особенно при боковых движениях челюсти, остаётся незначительная боль. При этом она уверенно говорила, что ест без затруднений, а засыпает и спит не только без болеутоляющих лекарств, а вообще без какого-либо беспокойства со стороны зуба. Учитывая некоторую настороженность со стороны пациентки относительно 26 зуба по причине неуспешного лечения в течение нескольких месяцев, я посчитал, что подобные жалобы могут быть результатом эмоционального статуса пациентки. Также временная пломба, выходящая на дистальную поверхность зуба, могла немного раздражать десневой край и тоже способствовать некоторому дискомфорту при жевании.
Учитывая все эти простые обстоятельства, я посчитал, что острое или подострое состояние хронического периодонтита 26 зуба купировано, и лечение необходимо завершать, а зуб восстанавливать постоянной реставрацией.
Каналы были запломбированы в смешанной технике гуттаперчей с герметиком AH+. Коронковая часть была восстановлена композитным пломбировочным материалом. Пациентка предупреждена, о том, что зуб для полноценного функционирования нуждается в восстановлении искусственной коронкой.
В течение 10 дней боль полностью прошла, как и ожидалось. Само по себе это обстоятельство не является признаком выздоровления, однако говорит обычно о утихании воспалительного процесса. Теперь молимся и ждём восстановления костной ткани у верхушек корней.
выводы
Причины неудачи предыдущего лечения в принципе ясны. Все, как обычно, складывается из мелочей.
Не найден второй медиально-щёчный канал и, как следствие, в системе каналов постоянно находилось определённое количество бактерий.
Со слов пациентки промывали каналы недолго во время каждого посещения. Соответственно дезинфекции каналов, как таковой, не было.
Не убрана полностью старая реставрация. Сама старая реставрация и места неплотного её прилегания могут являться источником бактерий.
Применение в качестве временной пломбы материала «Clip» или подобных не обеспечивает герметичности временного восстановления. Следствие: постоянное подтекание содержимого ротовой полости в полость зуба, то есть постоянное повторное инфицирование системы каналов.
Во время лечения коффердам не накладывали. Без коффердама обеспечить асептику во время эндодонтических процедур практически невозможно.
Комплекс этих по крайней мере пяти причин привели к тому, что лечение было абсолютно неэффективным. Как только зуб удалось эффективно дезинфицировать, боль стала проходить сразу. Лишний раз подтверждается основной принцип эндодонтического лечения: необходимо лишь ликвидировать источник бактерий, и воспалительный процесс прекращается.
P.S. Вата в зубе тоже не способствует избавлению от бактерий…
В этом случае нет ничего особенного, если бы не одно любопытное обстоятельство. Однако, по порядку…
На прошлой неделе ко мне пришёл мой старый пациент. Он одновременно является и моим близким другом, настолько близким, что друг без друга не обходятся дни рождения, прочие посиделки, даже бывает совметсное проведение отпуска с семьями. Я это к тому, что с 1993 года он лечится и протезируется только у меня. Это великолепно, потому, что легко отследить результат.
Так вот, прошло определённое время и опять стало необходимо что-то подлечить, а главное — поменять коронки. Облицовка коронок подолгу не держится, поскольку налицо явная парафункция. Но это — совсем другая история. Сейчас речь о пломбах. При парафункциях пломбы как раз ведут себя намного лучше коронок — просто стираются вместе с зубом. Перед заменой коронок (вернее мостов) естественным образом полагается санация. Был обнаружен кариозный зуб, им оказался 17. Скорее всего кариес старый, но пациент не испытывает никакого дискомфорта и к другу-дантисту в кабинет, конечно же, не ходит, всё больше домой в гости с тортиком (ну или с бутылкой).
Исходная ситуация. Кариес на 17 очевиден. Пломба на 16 до сих пор функциональна, но желательна её замена.
На 16 зубе была пломба довольно большого размера, выходящая на контакт с 15. Пломба старая, судя по всему из композита, прилегание не идеальное, контакт с 15 относительно нормальный, флос щёлкает, но края пломб 16 и 15 деформированы. Скорее всего, контакт существует потому, что пломба на 15 была поставлена намного позже. Естественно, было принято решение о лечении кариеса 17 и замене старой пломбы на 16 одномоментно.
Наложен коффердам.
17 препарирован, при снятии пломбы с 16 обнаружена цементная подкладка
Препарирование кариозной полости было несложным, полость как обычно, оказалась больше, чем казалась. При снятии пломбы с 16 обнаружилась цементная подкладка, поставленная так, как учили на фантомном курсе, когда я был студентом — до эмалево-дентинной границы.
вскрыты фиссуры
Немного раскрыты кариозные полости. Пигментированного размягчённого дентина очень много.
Дальше препарирование полостей и восстановление зубов было выполнено по обычным методикам с применением адгезивной системы 4 поколения (Prime&Bond NT) , жидкого композита (Estelite® Flow) как основы и упрочнённого композита для восстановления моляров (Estelite® Posterior).
Препарирование окончено. Незначительное количество пигментированного плотного дентина на дне полости вполне допустимо.
После установки матрицы травления и бондинга нанесён первый слой жидкого композита. Прочность жидкого Estelite позволяет выводить его на жевательную поверхность зуба, что написано в инструкции к материалу. Это качество материала весьма полезно, поскольку позволяет добиться отличного прилегания на долгие годы.
всё готово
реставрации выставлены в прикус и отполированы
Так вот… ничего выдающегося, вроде, в этом случае нет. Хотя я готов заявить без ложной скромности, что пломбы поставлены очень качественно, надёжно, красиво. Наивно полагать, что в любой ближайшей клинике так могут.
Но самое интересное не это, а то, что пломба на 16 зубе была поставлена весной 1993 года. Мы с пациентом в этом абсолютно уверены по многим причинам. К сожалению, этот факт никак не задокументирован, и никаких реальных доказательств я предоставить не могу. Могу лишь добавить, что такие цементные подкладки под композитные пломбы я ставил всегда до появления в моём арсенале дентинных адгезивов, что произошло в 1995 году с появлением на российском рынке Herculite XRV с праймером в базовом наборе. Именно появление праймера позволило отказаться от цементных подкладок. Кроме того, смею предположить, что в случае с описанным 16 зубом был применён тот самый старый и добрый Evicrol, который впоследствии стал называться Evicrol Original. Как видно на фото, подкладка и сама реставрация прекрасно сохранились и даже при несколько нарушенном прилегании честно функционировали.
Для справки: Evicrol Original — крупнонаполненный композитный восстановительный материал первого поколения. Применялся без адгезивной системы, только с протравкой эмали. Требовал изолирующей подкладки из-за токсичности остаточного мономера, способного повредить клетки пульпы через дентинные канальцы.
Точно не помню, но по данным Бостонского университета средний срок службы композитной реставрации — около 5 лет. Есть предмет для гордости: пломба из композита на моляре функционировала 22 года! Лишнее доказательство того, что качество реставрации зависит не столько от самого материала, сколько от соблюдения технологии стоматологом.
Сколько проработает новая реставрация? Надеюсь тоже долго. Увидим…
Лечение и восстановление разрушенного резорциненного второго верхнего правого премоляра.
Этот случай из тех, которыми стоит гордиться. Пациенту отказали в лечении этого зуба в нескольких клиниках. Значительное разрушение коронковой части, резорцин-формалиновая паста в канале, обломок штифта, вкрученный в ткани зуба как шуруп — эти три фактора в сочетании определяют такую степень сложности лечения, что большинство стоматологов считают его вообще невозможным. Однако, в подобных ситуациях полноценная реабилитация зуба вполне осуществима без нарушения научного подхода. Причём не только осуществима, но и желательна. Единственная альтернатива — имплантация. Но, как всегда подчеркну, — собственный зуб лучше имплантата во всех отношениях.
Пациентка, молодая женщина 24 лет лечилась у меня достаточно долго за несколько лет после первого обращения решив почти все свои стоматологические проблемы. В итоге полость рта была санирована, если пользоваться традиционной терминологией. Однако, невооружённым взглядом определяются показания к ортодонтическому лечению. Пациентка от ортодонтического лечения отказывалась с самого начала лечения у меня, мотивируя свой отказ отсутствием каких-либо неудобств как пережёвывании пищи, так и в общении с окружающими.
Пациентка до лечения
Стоимость ортодонтического лечени тоже повлияла на решение пациентки оказаться от него.
Фронтальные зубы со старыми пломбами и потемневшими центральными резцами субъективно не доставляли пациентке проблем. Но всё же осенью 2013 года пациентка решилась на повторное лечение депульпированных изменённых в цвете центральных резцов и замену пломб во всех фронтальных зубах. На решение пациентки заняться лечением повлияли мои настоятельные рекомендации.
Процесс лечения
Для воссоздания естественного вида и цвета зубов необходимо устранить причину окрашивания зубов и заменить старые несостоятельные реставрации.
Поскольку окрашивание зубов было вызвано пломбированием каналов, как потом выяснилось, устаревшими твердеющими пастами, то лечение центральных резцов складывалось из трёх этапов:
1. Перепломбировка корневых каналов. Это необходимо, поскольку продукты распада пульпы (нерва) и бактерии могли оставаться в канале. Кромет того, сама паста, которой канал был запломбирован, тоже могла явиться причиной потемнения зуба.
2. Внутриканальное отбеливание. После перепломбировки канала потемневшие ткани зуба в большинстве случаев возможно отбелить до первозданного состояния.
3. Восстановление целостности зубов с воссозданием формы и цвета.
Реализация плана этого потребовала трёх посещений. В первое посещение был перепломбирован канал правого верхнего центрально резца и в полости зуба было оставлено под временной пломбой отбеливающее вещество. Через двое суток отбеливание было очевидно, что отбеливание зуба было успешным. Из полости зуба был извлечён отбеливающий препарат, поставлена новая временная пломба. После этого в то же второе посещение процедура перепломбировки канала и отбеливания была произведена с левым центральным резцом. Ещё через двое суток стало ясно, что отбеливание обоих центральных резцов было успешным. В третье посещение оба центральных резца были полностью восстановлены композитным материалом с применением стекловолоконных штифтов, покольку степень разрушения обоих зубов была признана довольно высокой.
передние зубы перед началом лечения
Отбеливание правого центрального резца прошло успешно. Начато перелечивание левого.
Оба центральных резца отбелены. Требуется их окончательное восстановление.
Старые пломбы удалены, установлены стекловолоконные штифты для придания прочности сильно разрушенным зубам с большими реставрациями. На боковых резцах видны старые пломбы, изменённые в цвете. По внешнему их виду можно предположить, что под пломбами есть кариозные ткани.
Центральные резцы отбелены и восстановлены. на боковых резцах видны тёмные участки. Необходимо заменить пломбы и при необходимости убрать кариозные ткани.
В два последующих посещения были заменены пломбы на боковых резцах, причём на левом резце был обнаружен кариес под пломбой. Если бы он не был удалён, то через несколько лет кариозный процесс мог достичь пульпы зуба и значительно увеличить разрушения в твёрдых тканях.
В левом резце кариозный процесс под старой пломбой, в правом — по краям реставрации.
Через несколько дней после окончания лечения стало возможно оценить качество и эстетичность восстановлений. Пациентка была полностью удовлетворена внешним видом зубов. Более того, после проведённого лечения, учитывая положительные изменения во внешнем виде проявила желание подвергнуться ортодонтическому лечению.
окончательный результат крупным планом
до и после лечения
При подобных подходах к лечению максимально сохраняются ткани зубов и не используются искусственные коронки. Кроме того, не изменяется естественный внешний вид и положение зубов. В случаях, когда пациент хочет изменить форму и цвет зубов используются другие виды лечения.
17.03.2012. Пациентка 1964 г.р. соматически практически здорова обратилась на приём для замены пломб в пришеечных областях 33, 34 и35 зубов по эстетическим соображением. Учитывая возраст пациентки, рецессию десны, а также множественные восстановления зубов вкладками, пломбами и коронками, была сделана диагностическая ортопантоммограмма, на которой было обнаружено значительное разрежение костной ткани у 36 зуба в области корней. Ранее 36 зуб был неоднократно лечён по поводу кариеса. Со слов пациентки впервые пломба на 36 зуб была поставлена в 9-10-летнем возрасте. В последствии неоднократно пломба заменялась. Последний раз зуб был восстановлен керамической вкладкой примерно в 2004 году. Никаких жалоб не было.
Ортопантомограмма от 17.03.2014. разрежение костной ткани у корней 36 зуба.
Для подтверждения и уточнения рентгенологических изменений был сделан прицельный снимок 36 зуба, на которомтакже было обнаружено разрежение костной ткани у корней. Каналы зуба не заполнены контрастным материалом.
Прицельная визиограмма.
Внешний вид зуба. Виден свищевой ход.
При объективном обследовании обнаружена вкладка, предположительно керамическая, с перекрытием бугров, а также пломба в пришеечной области. Перкуссия безболезненная. Десна не гиперемирована, на щёчной поверхности альвеолярного отростка у 36 зуба,на 3мм ниже десневого края свищевой ход. При пальпации из свищевого хода выделяется небольшое количество гноя.
На основании осмотра, анамнеза и рентгенологического обследования был поставлен диагноз: «36. Периапикальный абсцесс со свищом»
В день обращения были заменены пломбы на 33, 34 и 35 зубах в пришеечной области, как того и ожидала пациентка.
Естественно, пациентка была проинформирована о периодонтите 36 зуба и необходимости его лечения. В плановом порядке был назначен приём на 31.03.2012.
31.03.2012. Начато лечение периодонтита 36 зуба. Под инфильтрационной анестезией Септанест с адреналином 1:100000 1,8 ml установлен коффердам, трепанирована керамическая вкладка и вскрыта полость зуба. Сразу после вскрытия из полости зуба был получен гнойный экссудат. После обильного промывания вскрытой полости 3% раствором натрия гипохлорита (Parcan), произведено тщательное широкое раскрытие полости зуба. Устья каналов были промыты 3% раствором натрия гипохлорита «до чистой воды». Под микроскопом были обнаружены пять устьев каналов: два дистальных и три медиальных. Рабочие длины каналов определялись при помощи апекслокатора. Ковровые дорожки были сформированы MMC-файлами К-типа. Медиальные каналы были расширены инструментами Revo-S (25 ISO с конусностью .06), дистальные каналы после обработки Revo-S были расширены до 35 ISO ручными К-файлами в апикальной части. После тщательного промывания всех каналов 3% раствором натрия гипохлорита, каналы были высушены, продезинфицированы лазером Picasso (непрерывный режим, мощность 0,3 Вт, 30’ на канал) и заполнены препаратом Calasept. Установлена временная пломба из IRM. Следующее посещение назначено на 14.04.2012.
Обнаружен и расширен третий канал в медиальном корне. Без микроскопа это было бы проблематично.
Полость зуба вскрыта, из каналов получено гнойное содержимое.
Видны два устья двух медиальных каналов.
Каналы запломбированы каласептом
Положение K-файлов в каналах, когда апекслокатор указывал на достижение апекса.
14.04.2012. Плановый повторный приём. Пациентка не предъявляет никаких жалоб. Временная пломба состоятельна. Свищевой ход закрылся, произошла эпителизация десны.
Временная пломба из IRM состоятельна и герметична.
Свищевой ход закрылся.
Под инфильтрационной анестезией Септанест с адреналином 1:200000 1.8 мл установлен коффердам, удалена временная пломба, каналы промыты 20 мл 3% раствора натрия гипохлорита (Parcan), продезинфицированы лазером Picasso(непрерывный режим, мощность 0,3 Вт, 30’ на канал), запломбированы гуттаперчей с герметиком AH+ в гибридной технике — апикальные трети пломбировались латеральной конденсацией, затем при помощи горячего плаггера удалена гуттаперча из устьевых 2/3 каналов и оставшаяся разогретая гуттаперча скондесирована холодным плаггером. Средние и устьевые трети каналов заполнены горячей гуттаперчей из инжектора с конденсацией холодными плаггерами.
Устья каналов после пломбировки. Расположения устьев в полости зуба не позволяет сфотографировать их так, чтобы все устья были видны в одном кадре.
На контрольной визиограмме каналы заполнены контрастным материалом, в апикальной части медиального корня определяется боковое ответвление одного из каналов, заполнившееся контрастным герметиком.
Каналы запломбированы.
Устья каналов герметизированы жидкотекучим композитным материалом Filtek™ Supreme XT Flowable Restorative с адгезивной системой Adper™ Single Bond 2 до уровня керамической вкладки. Поверхность керамической вкладки была обработана силаном по стандартной методике с протравкой плавиковой кислотой. Зуб восстановлен композитным материалом Filtek™ P60.
Визиограмма после восстановления.
Устья каналов герметизированы.
Зуб восстановлен.
02.06.2012. Контрольный осмотр состоялся всего через 2 месяца после пломбирования каналов, поскольку пациентка собиралась уехать из Москвы на несколько месяцев. Никаких жалоб пациентка не предъявляла, перкуссия 36 зуба была безболезненной, пломба состоятельной. Был сделан контрольный рентгеновский снимок, на котором при внимательном рассмотрении можно увидеть небольшое уменьшение очагов разрежения костной ткани вокруг верхушек корней 36 зуба. Наблюдение продолжается.
Через два месяца.
19.01.13. По организационным причинам следующий контрольный осмотр удалось провести только через 8 месяцев после пломбирования каналов. Никаких жалоб не было, пломба была состоятельной. На контрольной визиограмме никакого разрежения костной ткани вокруг верхушек корней 36 зуба не отмечалось, периодонтальная щель восстановлена. Состояние периодонтальных тканей было оценено как «норма».
Одно из главных занятий стоматологов — ставить пломбы. Дело привычное и даже обыденное как для стоматолога, так и для пациента. Но мало кто задумывается какой в этом биологический смысл. Почему пломбы не держатся вечно? Насколько долго пломбы могут служить? Почему под пломбой вдруг начинает болеть зуб? Почему они выпадают? Попробуем разобраться в этих проблемах.
Для постановки пломб существует несколько причин. Рассмотри три главных.
Причина первая. Лечение кариеса.
Это самая частая и самая важная причина поставить пломбу. Начнём того, что кариес возникает только у людей. Другие виды млекопитающих этим недугом не страдают. Почему так? Это наша расплата за употребление в пищу обработанных продуктов. Только люди готовят себе еду, остальные едят, что найдут. Варёное, жаренное, печёное, маринованное, квашенное намного вкуснее и питательнее, чем сырое. С этим ничего не поделаешь, но за это приходится расплачиваться. От солёного, маринованного, острого, кислого, жирного много вреда, но как правило не для зубов. Кариес же возникает от самого любимого нами, особенно нашими детьми, — от сладкого.
Сладкая булочка и, конечно же, пирожное — «лучший» продукт для того, чтобы заболели зубы. Это потому, что булочки, особенно сладкие, состоят почти из одних углеводов. К сожалению, мы не можем проглотить абсолютно всё, что прожевали, и часть еды остаётся на наших зубах: в местах соединения зуба с десной, в естественных углублениях между буграми боковых зубов и в межзубных промежутках. Это и есть типичные места возникновения кариеса на зубах. Застрявшие в этих укромных местах кусочки сладкой пищи служат превосходным питанием некоторым видам бактерий, которые быстро образуют колонии на поверхности эмали. Внутри бактерий углеводы перерабатываются, а продуктами их распада становятся довольно активные органические кислоты. Эти кислоты, в больших количествах выделяемые бактериями, растворяют эмаль зубов. На месте растворённой эмали , как понятно, образуются пустоты, в пустотах появляются всё новые бактерии и всё больше и больше вырабатывают кислоту. Пустоты всё больше увеличиваются и со временем в зубе образуется полость, буквально нашпигованная бактериями. Процесс необратим. Именно этот процесс и называется кариесом. Кариес выглядит как пятно на зубе коричневого или чёрного цвета. В запущенных случаях чётко видна или даже чувствуется языком дыра. Кариес — коварная болезнь! Дело в том, что эмаль — образование прочное и плотное, а вот ткань, лежащая под ней (дентин) менее прочная и гораздо быстрее подвергается кариозному процессу. Поэтому снаружи на эмали дырочка может быть небольшой, еле заметной. А в дентине под этим маленьким отверстием полость может оказаться огромной по меркам зуба.
Лечение кариеса только одно — бормашиной удаляют все размягчённые кариесом ткани зуба «до чистого», и недостающий фрагмент зуба замещают пломбой.
Причина вторая. Лечение некариозных поражений зубов.
Реже, чем кариес, нам приходится лечить так называемые некариозные поражения зубов. Хотя в последние годы они всё больше распространяются среди населения развитых стран. Причин их доподлинно медики не знают, на это счёт имеется много теорий и гипотез. Механизмы их развития так же мало изучены. Такие поражения представляют собой просто отсутствие определённой части зуба, как правило в придесневой его части. Но это нельзя назвать полостью, скорее просто ямка, чаще неглубокая. Кроме того, никакого заметного изменения цвета зуба нет. Иногда эти дефекты чувствительны, даже болезненны, иногда нет. Лечение такое же, как в случае с кариесом — недостающую часть зуба восстанавливают пломбой. Если не лечить, дефект, как правило увеличивается.
Причина третья. Восстановление зуба после пломбирования каналов.
Как правило, пломбирование каналов проводится при лечении заболеваний, являющихся осложнением кариеса. Однако, в данном случае к пломбе предъявляется ещё одно существенное требование: она должна быть абсолютно герметична. Абсолютно. Если герметизма нет, то микробы полости рта рано или поздно проникнут в каналы снова, и опять инфицируют систему корневых канлов, ведь материал, которым заполняют каналы не такой прочный как пломба на зубе. Есть ещё одна тонкость: на жевательном зубе при значительных его разрушениях, а особенно после пломбирования каналов, пломба не может выполнить задач восстановления зуба полноценно. После восстановления пломбой зуб должен быть покрыт искусственной коронкой.
Стратегия и тактика в нестандартной клинической ситуации.
Междисциплинарный подход к лечению сочетанной патологии.
Жалобы, осмотр, анамнез и дополнительные методы обследования. Диагноз.
11 июня 2010 года в клинику обратилась пациентка 34 лет с жалобами на неудовлетворённость результатом восстановления верхних резцов в эстетическом аспекте и постоянную неинтенсивную боль в области проекции корней 12 и 11 зубов.
Анамнез. Со слов пациентки до 2007 года верхние резцы были интактными. В результате автомобильной аварии в 2007 году произошла травма нижнего отдела лица и переломы коронковой части верхних резцов. Проведённое комплексное лечение закончилось заживлением мягких тканей и восстановлением верхних резцов безметалловыми керамическими реставрациями. Через некоторое время (пациентка затруднялась указать точно — какое) самопроизвольно произошёл перелом реставрации 22 и было произведено восстановление реставрации 22 зуба без замены керамического винира. Причин повреждения реставрации 22 зуба пациентка не указывает, повторную травму или другие механические повреждения отрицает.
При осмотре было выявлено следующее:
Рубцы на коже в области подбородка, а также нижней и верхней губы.
Искусственные коронки на 12 и 11 зубах и виниры на 21 и 22 зубах. Границы виниров выше уровня десны, вдоль границы виниров четко визуализируется коричневый венчик. По средней трети реставрации 22 проходит косая коричневая линия в медио-дистальном направлении. По всей видимости, это граница композитного восстановления повреждённого винира.
Десневой край в области 11 и 12 зубов отёчен, цианотичен. Десневой сосочек между 11 и 12 гипертрофирован. При зондировании десна кровоточит, патологических карманов не выявлено. Края коронок 11 и 12 неплотно прилежат к твёрдым тканям зубов, край коронки 12 нависает.
Десна в проекции корней 11 и 12 цианотична от десневого края до переходной складки. Пальпация десны в области 11 и 12 безболезненна. Перкуссия 11 и 12 слабо болезненна.
Режущие края всех керамических реставраций на разном уровне относительно друг друга.
На визиограмме 12 и 11 от 11.06.2010 определяется:
Расширение периодонтальной щели у апекса 12.
Наличие рентгеноконтрастного инородного тела величной ≈1*1мм в костной ткани у апекса 12.
Разрежение костной ткани у апекса 11 величиной ≈4*4мм.
Апикальные части 12 и 11 заполнены рентгеноконтрастным материалом. В устьевых частях рентгеноконтрастные инородные тела характерной формы (предположительно металлические штифты). Между корневыми пломбами и штифтами — пустоты.
11 и 12 восстановлены искусственными коронками с рентгеноконтрастными каркасами.
На визиограмме от 14.06.2007 определяется сходная картина, с той лишь разницей, что разрежение костной ткани у апекса 11 меньших размеров (≈2*3мм)
На основании анамнеза, осмотра и анализа визиограмм был поставлен диагноз по МКБ-10: «11; 12 — К04.5 хронический апикальный периодонтит.11; 12; 21; 22 — К05.1 хронический гингивит.»
План лечения.
На основании жалоб и диагноза пациентке был предложен следующий план лечения:
1. Снятие реставраций (коронок) с 12 и 11.
2. Изготовление временных искусственных коронок на 11 и 12 на время лечения.
3. Снятие пломб с 11 и 12, извлечение штифтов из каналов, распломбировка каналов 11 и 12, механическая и медикаментозная обработка каналов с их последующим заполнением препаратом Кальция гидроксида на 2-3 недели.
4. Пломбирование каналов 11 и 12 с восстановлением коронковой части вкладками из драгоценного сплава или стекловолоконными штифтами и композитным материалом в зависимости от состояния зубов после снятия коронок и повторного эндодонтического лечения.
5. Контрольные рентгенограммы через 2-3 месяца после эндодонтического лечения. В случае положительной рентгенологической динамики — повторное протезирование безметалловыми керамическими конструкциями 12 11 21 22 с учётом эстетических требований пациентки.
6. Была определена приблизительная стоимость лечения.
Лечение.
После консультации 11 июня 2010 года пациентка должна была обдумать предложенный план лечения, принять решение о его целесообразности, сопоставить финансовые затраты с потенциальным результатом. Также пациентка была проинформирована о том, что она никак на ограничена в праве проконсультироваться у нескольких врачей в различных клиниках и выбрать тот план лечения, который она посчитает оптимальным.
28 июня 2010 года.
Пациентка обратилась в клинику с жалобой на отсутствие фрагмента винира 22 зуба. Учитывая эстетический аспект дефекта и, как следствие, — затруднение пациентки в общении с окружающими, отсутствующая часть винира 22 была восстановлена с использованием силан-праймера, бондинговой системы Single Bond и материала Filtek Supreme XT. В тот же день пациентка приняла решение о начале лечения, план которого был ей предложен ранее. Учитывая возможные сложности при снятии безметалловых керамических коронок, посещение было спланировано на 2,5 часа приёма. Интересно, что скол винира ускорил принятие пациенткой решения о начале серьёзного лечения.
4 июля 2010 года.
Начато лечене. В первое посещение было проведено:
Инфильтрационная и резцовая анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
Снятие слепка с верхней челюсти для использования в качестве шаблона для изготовления временных коронок из материала «Speedex» (только базовая масса)
Была снята коронка с 11 зуба. При снятии коронки было установлено, что каркас изготовлен из оксида циркония. Сложность снятия коронки с таким каркасом заключается в том, что изделия из этого материала абсолютно не гибкие и коронки часто фиксируются на композитные цементы, имеющие очень высокую силу сцепления с тканями зуба. Так было и в этом случае. Во избежание излишнего снятия твёрдых тканей зуба, приходилось постепенно послойно снимать керамику и каркас, что отнимает много времени. Кроме того, оксид циркония — чрезвычайно прочный материал и стачивание его алмазными борами дополнительно увеличивает время процедуры.
Бормашиной удалена композитная реставрация.
При помощи ультразвука извлечён металлический штифт. После извлечения штифта на нём были обнаружены фрагменты гуттаперчивых штифтов и герметика, что указывает на отсутствие герметичности пломбировки канала и восстановления зуба в течение всего времени после проведённого ранее лечения. Также была отмечена сравнительно малая рабочая длина канала — 15 мм, с учётом того, что коронковая часть обточена.
Корневой канал распломбирован, расширен ручными стальными К-файлами, промыт препаратом «Гипохлоран-3» и заполнен препаратом «Каласепт». В ходе механической обработки было установлено отсутствие апикального сужения. По всей видимости, оно связано с избыточной обработкой канала во время предыдущего лечения. Не исключалась также резорбция корня.
Учитывая степень разрушения коронковой части зуба, поставлена временная пломба из композитного материала Filtek Z-250 ( адгезивная система — SingleBond)
Изготовлена временная коронка из материала Protemp. Коронка фиксирована цементом TempBond NE.
Снята коронка 11
При извличении штифта из канала 11 ультразвуком измельчаются остатки композита и цемент.
Штифт после извлечения из 11. Следы гуттаперчи на резьбе штифта свидетельствуют об отсутствии герметичности восстановления. Неприятный запах после извлечения штифта чувствовался на расстоянии.
11 Канал распломбирован, промыт и заполнен «Каласептом»
05.07.2010.
Временная коронка 11 состоятельна. Проведены те же манипуляции с 12, что и 04.07.2010 с 11. Штифт также удалось извлечь при помощи ультразвука. Так же как и в 11 апикальная часть была избыточно расширена в ходе предыдущего лечения, и сужение не сохранилось. Рабочая длина канала была так же невелика — 16 мм.
Подобным же образом композитом был восстановлен 12. Изготовлены и фиксированы две временные коронки на 11 и 12.
Штифт, извлечённый из канала 12
12 Канал распломбирован, расширен, промыт и заполнен «Каласептом». В апикальной части 12 остаются следовые количества старой корневой пломбы. Дальнейшая механическая очистка апикальной части канала представлялась опасной, поскольку и без того канал избыточно расширено время предыдущего лечения.
Временные коронки фиксированы. Край десны розовый. Отёков и гиперемии нет. Временные коронки были изготовлены в условиях дефицита времени и на короткий срок, поэтому эстетические их свойства в расчёт не принимались. Пациентку они вполне устроили.
12.07.2010. Контрольный осмотр.
Жалоб нет. Пациентка отмечает, полное исчезновение болезненных ощущений в области 11 и 12 зубов.
Сочетание тщательного промывания каналов после их распломбировки с устранением раздражающего действия нависающих краёв коронок позволило добиться исчезновения симптоматики за одну неделю.
На основании того, что жалобы исчезли, а внешний вид временных коронок устраивал пациентку, было принято решение о закрытии избыточно раскрытых ранее апикальных отверстий материалом MTA Proroot, пломбировании каналов и восстановлении коронковой части 11 и 12 зубов с использованием стекловолоконных штифтов и композитного восстановительного материала. Выбор способа восстановления зубов стекловолоконным штифтом был продиктован небольшой для фронтальной группы зубов рабочей длиной каналов. Изготовление культевых вкладок потребовало бы углубиться в канал, как минимум, на 10 мм, что сделало бы чрезвычайно сложным адекватное пломбирование каналов с предварительным закрытием апикальных отверстий MTA. Следующее посещение назначено на 19.07.2010.
19.07.2010.
С момента распломбировки каналов и заполнения их «Каласептом» прошло 14 дней. Пациентка не предъявляет никаких жалоб. Десна в области 11 и 12 розовая, гиперемиии и отёков нет. Десневой край ровный, зондирование безболезненное. Перкуссия 11 и 12 безболезненная.
Десневой край в области 11 и 12 не отёчен, пальпация безболезненная. Восстановленный 22 имеет удовлетворительный внешний вид.
Под инфильтрационной анестезией Ultracain D-S forte (1,8 мл) сняты временные коронки с 11 и 12 зубов, раскрыты полости, каналы промыты «Гипохлораном-3». С большой осторожностью была произведена попытка закрытия апикальных отверстий 11 и 12 препаратом «MTA Proroot». В каналах оставлены влажные турунды. Поставлены временные пломбы «Cimpat», фиксированы временные коронки.
Результат закрытия апикальных отверстий 11 и 12. Было принято решение остановиться на достигнутом результате, поскольку апикальные отверстия при такой рентгенологической картине можно было посчитать закрытыми или значительно суженными.
21.07.2010.
Жалоб нет. Временные коронки состоятельны. Перкуссия безболезенная. Десневой край и десна в области проекции корней 11 и 12 розовая, гиперемии и отёков нет.
Были проведены следующие манипуляции:
Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
Снятие временных коронок 11 и 12.
Каналы 11 и 12 промыты «Гипохлоран-3» и запломбированы латеральной конденсацией гуттаперчи.
После контрольного рентгеновского снимка каналы распломбированы на 7мм.
Припассовка и фиксация стекловолоконных штифтов «Easy Post» (цемент для фиксации — «U-100»)
Восстановление коронковой части при помощи Filtek Supreme XT flow и Filtek Supreme XT.
Препарирование 11 и 12 под искусственные безметалловые керамические коронки.
Повторное изготовление и фиксация временных коронок на 11 и 12 цинкфосфатным цементом (Adhesor). Фосфатный цемент был выбран, так как планировалось использование коронок в течение 2-3 месяцев. Поскольку форма 11 и 12 после проведения эндодонтического лечения и повторного восстановления не может соответствовать форме этих же зубов до начала лечения, было принято решение о изготовлении новых временных коронок.
Пациентке в соответствии с первоначальным планом лечения было предложено наблюдение и рентгенографический контроль в течение 2-3 месяцев.
11 и 12 Каналы запломбированы и зубы готовы к восстановлению.
Каналы распломбированы для фиксации стекловолоконных штифтов.
11 и 12 восстановлены стекловолоконными штифтами и композитным материалом
Снимок после восстановления.
30.07.2010.
Осмотр. Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая, плотно прилежит к тканям зуба. Зондирование безболезненное.
В течении сентября и ноября 2010 года пациентка не обращалась в клинику. В начале ноября я сам вызвал её на приём для осмотра и контрольной рентгенографии.
15.11.2010.
Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая. Около десневого края 12 и 22 узкий (до 1 мм цианотичный венчик. На рентгенограмме разрежения у апексов 11 и 12 нет.
Состояние периодонтальных тканей и пародонта оценено как «положительная динамика». Принято решение о продолжении лечения в соответствии с первоначальным планом. Посещение назначено на 22.11.10
Контрольная рентгенограмма от 15.11.2011. Разрежения костной ткани 11 и 12 нет. На медиальной поверхности корня 11 у средней и апикальной трети поверхности корня расширение периодонтальной щели до 1*3 мм.
Внешний вид фронтальных зубов 15.11.2011
22.11.2010.
Жалоб нет. Проведены следующие манипуляции:
Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
Снятие слепка с верхней челюсти для использования в качестве шаблона для изготовления временных коронок из материала «Speedex» (только базовая масса)
Бормашиной сняты временные коронки 11 и 12.
Бормашиной сняты виниры с 21 и 22. Учитывая, что зубы витальны, снятие виниров бормашиной производилось постепенно и послойно, во избежание избыточного препарирования твёрдых тканей.
Ретракция десны нитью в области 12, 11, 21 и 22.
Снятие двухслойного слепка с верхней челюсти материалом «Aquasil».
Изготовление прямых временных композитных виниров на 21 и 22. Временные виниры выполнялись по обычной технике восстановления зубов композитными материалами, за исключением этапа протравливания твёрдых тканей зуба ортофосфорной кислотой. Это позволяет временным винирам достаточно прочно соединиться с зубом на несколько недель. При этом остаётся возможность снять винир не вращающимся инструментом (подцепить за десневой край экскаватором).
Изготовление и фиксация (Temp Bond) временных коронок на 11 и 12 зубы.
Сняты виниры с 21 и 22. Зубы витальны и готовы к повторному протезированию.
Пациентке было предложено изготовить виниры и коронки из полевошпатной керамики E-Max. Технология их изготовления подразумевает фрезерование изделий на аппарате «Cerec» с последующим обжигом в вакуумной зуботехнической печи. Учитывая, что пациентка сама не имеет возможности выбрать материал для изготовления протезов, всю ответственность за результат протезирования я взял на себя. Пожелания пациентки по цвету и форме коронок были по возможности учтены и переданы в лабораторию. Пациентка смогла предоставить фотографию, сделанную задолго до травмы, на которой достаточно хорошо видны её интактные верхние фронтальные зубы.
Фрагмент фотографии, предоставленной пациенткой.
17.12.2010.
Дата приёма была выбрана пациенткой. Срок изготовления коронок и виниров был заведомо короче. Керамические реставрации были готовы через 5 рабочих дней после снятия слепков.
Манипуляции:
Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1 мл).
Ретракция десны нитью у 12, 11, 21 и 22.
Фиксация виниров и коронок материалом Variolink II
Реставрации не модели.
При ретракции десны, а также фиксации коронок и виниров, произошло небольшое повреждение десневого края, что практически неизбежно. Поэтому результат, и особенно его косметическая составляющая, не мог быть полностью оценен в то же посещение.
Повреждения десневого края при фиксации керамических реставрации.
24.12.2010.
Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалобы на «неодинаковую длину» центральных резцов. Десна розовая. Отёков и гиперемии нет. Десна прилежит к керамическим реставрациям плотно. Отмечается небольшое количество фиксационного материала в местах соединения тканей зубов с керамикой. Пациентка оценивает результат в целом хорошо.
Полировочными борами удалены излишки цемента. Полировочными дисками Sof-Lex постепенно под тщательным зрительным контролем выровнена длина коронки 11. После удаления цемента возникли небольшие повреждения десневого края.
29.12.2010.
Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалоб нет. Пациентка полностью удовлетворена проведённым лечением и протезированием. Рекомендовано наблюдение и контрольные рентгеновские снимки.
Окончательный вид реставраций.
Контрольный рентгеновский снимок после фиксации керамики.
Анализ клинического случая и выводы о причинах развития осложнений лечения и протезирования.
В течение трёх лет с момента лечения и протезирования пациентка не чувствовала себя полностью комфортно, она всё время испытывала какие-либо неприятные ощущения. Кроме того, эстетическая составляющая не устраивала пациентку с момента протезирования. Следует отметить, что данная оценка дана пациенткой в ходе повторного лечения и представляется крайне субъективной. Возможно, что в течение этих трёх лет были периоды ремиссии и обострения воспалительных процессов, и состояние пациентки менялось. По всей видимости менялась и оценка ситуации пациенткой. В ходе лечения степень доверия пациентки ко мне повышалась, а оценка предыдущего лечения снижалась.
Перед лечением важно было проанализировать ситуацию и установить все причины неудачи предыдущего лечения. Только при устранении всех причин возможно успешное повторное лечение.
На основании клинической картины, анамнеза и данных рентгенографического (визиографического) обследования причинами апикального периодонтита 11 12 зубов можно было посчитать:
Недостаточно тщательную распломбировку каналов под штифты.
Неравномерное распределение цемента при фиксации штифтов в каналах.
Негерметичное восстановление коронковых частей.
Причиной же локализованного гингивита явилось, без всякого сомнения, наличие нависающих краёв коронок 11 и 12 зубов. Положительным моментом явилось отсутствие патологических карманов, вследствие чего прогноз выглядел благоприятным со стороны пародонта.
В ходе лечения не все предполагаемые причины неудачи лечения нашли подтверждение. Разработка каналов в апикальных частях оказалась даже избыточной, верхушечные сужения не были сохранены. Это не позволило во время предыдущего лечения создать герметичную корневую пломбу. Реставрации коронковых частей после снятия коронок представлялись герметичными, однако это не повлияло на развитие периодонтита. Количества микроорганизмов в негерметично закрытых корневых каналах было достаточно для развития воспалительного процесса. По всей видимости, дезинфекция каналов во время предыдущего лечения тоже была проведена не достаточно тщательно. В остальном предположения о причинах неудачи предыдущего лечения подтвердились.
Лечение удалось провести, практически не отклоняясь от первоначального плана. Манипуляции и сроки не отличались от предложенных пациентке. Результат лечения подтвердил правильность выводов о неудачах предыдущего лечения. Негативный опыт предыдущего лечения несколько повлиял на отношение пациентки к к лечению как таковому. Некоторая настороженность в оценках и ожиданиях прослеживалась на протяжении всего срока лечения. Однако, она практически полностью была удовлетворена результатом лечения. Примечательно, что эстетическая составляющая лечения была оценена пациенткой гораздо выше, чем лечебная, что характерно для большинства людей, получивших лечение у стоматолога. С профессиональной же точки зрения, эффективно вылечить хронический апикальный периодонтит с несохранённым апикальным сужением было намного сложнее, чем восстановить зубы безметалловыми коронками. Повторное лечение и протезирование в подобных случаях требует высокой степени согласованности в действиях терапевта-стоматолога и ортопеда-стоматолога, поскольку многие ортопедические и тарaпевтические манипуляции проводились в одно посещение (снятие постоянной коронки, извлечение штифта, распломбировка канала, изготовление и фиксация временной коронки). Кроме того, важна роль каждого из специалистов в постановке диагноза, анализе причин неудачи прошлого лечения и разработке плана повторного лечения. Лучше, если найдётся специалист, способный самостоятельно провести эндодонтическое и ортопедическое лечение, как и было в данном клиническом случае.
Исходная ситуация: пациентка 33-х лет. Обратилась с жалобами на отсутствие пломбы в 21 зубе 12.02.2009. Все четыре верхних резца с многочисленными пломбами, неадекватно запломбированными каналами. Было начато лечение верхних резцов. При осмотре были обнаружены множественные неадекватные реставрации. После консультации планомерно проводилась санация полости рта. Санация проводилась постепенно по мере поступления денежных средств у пациентки.
Пломба 33, кариозные поражения 32 и 34, гингивит.
Пломба легко отделилась
33 после удаления кариозных тканей
изолирующая подкладка из стеклоиномерного цемента
33 восстановлен
десна после восстановления 33
Десна в процессе заживления. Начало лечения 32 и 34.
34 препарирован минимально инвазивно при помощи бора и ультразвука
34 после препарирования
вид зубов после снятия коффердама
Зубы восстановлены, десна без признаков воспаления
03.02.2010 я приступил к лечению 32, 33 и 34 зуба. В пришеечных областях было обнаружено: 32 — плотный пигментированный налёт, 33 — пломба большого размера на вестибулярной поверхности, неудовлетворительная по цвету, 34 — кариозная полость в пришеечной области. При зондировании пломба 33 зуба имела зазоры по краям, была легко отделена от зуба зондом. Десневой край отёчен, гиперемирован, при зондировании кровоточит. Пациентка призналась, что пломба на 33 давно болталась, но из косметических соображений она сохраняла пломбу так долго, как могла.
После обработки шейки 33 ультразвуком был установлен коффердам, произведена некротомия. Полость зуба вскрыта не была. Учитывая отсутствие жалоб и отрицательный холодовой тест, я принял решение не депульпировать 33. Подкладка Vetrebond, восстановление Filtek Supreme XT, включая Filtek Supreme XT flow.
08.02.2010
Реставрация 33 состоятельна. Ультразвуком обработаны шейки 32 и 34. 32 — кариозной полости не обнаружено, однако после снятия налёта эмаль в пришеечной области была негладкой с небольшими белёсыми пятнами. Вестибулярная поверхность 32 была отполирована головками Enhance®. 34 — некротомия, коффердам, восстановление Filtek Supreme XT Flow.
03.03.2010
Контрольный осмотр, когда ситуацию можно было с полным основанием признать положительным результатом.
