лечение зубов

 

пролог

Самооценка, как ни странно, является одним из основных факторов успеха для «крутого эндодонтиста с микроскопом». Объясню… Когда приходит пациент с интересным пугающим рассказом о том, как ему долго и нудно «лечили каналы» в крутой клинике, а потом предложили «удалить и поставить имплант», то как-то поневоле начинаешь сомневаться в том, что сможешь после них всех что-то сделать, спасти, вылечить. Они же тоже врачи, они тоже в хорошей клинике, они тоже чего-то умеют… Всегда следует иметь ввиду, что обычно это не так. И самооценка должна быть адекватной. Иначе и не стоит себя позиционировать эндодонтистом. Особенным, а не «как все».

собственно, описание случая

Именно такой клинический случай и произошёл в ноябре сего 2015 года.   Пациентка 1975 года рождения, отрицающая хронические заболевания, обратилась ко мне сначала по e-mail с вопросом, смогу ли я помочь ей с зубом, который никто не может вылечить. Пояснила, что в хорошей (читай — дорогой) клинике вот уже 2 месяца что-то делают с каналами, ищут и не находят 4 канал, но сомневаются, что он есть. Предлагают (!) закрыть один из каналов MTA итд итп… а зуб всё болит…   На консультации обнаружилась сильно болезненная перкуссия, отёков не было.  Временная пломба из  материала, напоминающего «Clip», причём композитная пломба до конца удалена на была.

 

В процессе удаления временной пломбы в полости зуба была обнаружена вата. Назначение ваты зубе мне активно непонятно в начале XXI века.

 вата в зубе

После удаления всех остатков всех реставраций обнаружено немного кариозных тканей на стенках. Три канала традиционно обработаны: довольно прилично, но без должного расширения устьев, то есть не работали гейтсами или устьевиками. Второй медиально-щёчный канал (mb2), само собой, не был расширен и, скорее всего, действительно  не был найден. При сборе анамнеза пациента рассказала, что коффердам не накладывали, каналы мыли недолго.

Второй медиально-щёчный канал (mb2) я нашёл и расширил. Расширил также устья всех остальных каналов. При тщательном промывании из дистального канала выделялось некоторое количество серозно-гнойного содержимого. Апексы всех каналов были обработаны до 35 ISO, но в дистальном канале апекс был то ли расширен до 40-го, то ли подвергся резорбции. В итоге удалось создать упор 50 ISO. Учитывая всё вышесказанное, решено было оставить в каналах кальция гидроксид примерно на 5-7 дней. Пациентка была предупреждена, что если боль пройдёт, то в следующее посещение каналы будут запломбированы и зуб восстановлен, если же боль останется, то процедуру промывания каналов и заполнения кальция гидроксидом придётся повторить. Возражений со стороны пациентки не последовало.

Как это часто бывает, через те самые 5-7 дней, на которые я рассчитывал, пациентка не пришла в силу каких-то личных обстоятельств. Однако, она держала со мной связь по электронной почте. Из переписки мне было известно, что на 3 день боль при накусывании значительно уменьшилась, но полностью стала проходить только на второй неделе. в итоге пациентка смогла придти на повторный приём только через 17 дней после перого посещения. В принципе, при наличии в каналах суспензии гидроксида кальция, срок повторного посещения не слишком важен, если речь идёт не о нескольких месяцах.

финал

На повторном посещении при перкуссии боли не было, однако пациентка не смогла уверенно сказать, что все боли прошли. При подробном опросе она как-то неуверенно сказала, что зуб почти не болит, но иногда при жевании, особенно при боковых движениях челюсти, остаётся незначительная боль. При этом она уверенно говорила, что ест без затруднений, а засыпает и спит не только без болеутоляющих лекарств, а вообще без какого-либо беспокойства со стороны зуба. Учитывая некоторую настороженность со стороны пациентки относительно 26 зуба по причине неуспешного лечения в течение нескольких месяцев, я посчитал, что подобные жалобы могут быть результатом эмоционального статуса пациентки. Также временная пломба, выходящая на дистальную  поверхность зуба, могла немного раздражать десневой край и тоже способствовать некоторому дискомфорту при жевании.

Учитывая все эти простые обстоятельства, я посчитал, что острое или подострое состояние хронического периодонтита 26 зуба купировано, и лечение необходимо завершать, а зуб восстанавливать постоянной реставрацией.

Каналы были запломбированы в смешанной технике гуттаперчей с герметиком AH+. Коронковая часть была восстановлена композитным пломбировочным материалом. Пациентка предупреждена, о том, что зуб для полноценного функционирования нуждается в восстановлении искусственной коронкой.

В течение 10 дней боль полностью прошла, как и ожидалось. Само по себе это обстоятельство не является признаком выздоровления, однако говорит обычно о утихании воспалительного процесса. Теперь молимся и ждём восстановления костной ткани у верхушек корней.

выводы

Причины неудачи предыдущего лечения в принципе ясны. Все, как обычно, складывается из мелочей.

  1. Не найден второй медиально-щёчный канал и, как следствие, в системе каналов постоянно находилось определённое количество бактерий.
  2. Со слов пациентки промывали каналы недолго во время каждого посещения. Соответственно дезинфекции каналов, как таковой, не было.
  3. Не убрана полностью старая реставрация. Сама старая реставрация и места неплотного её прилегания могут являться источником бактерий.
  4. Применение в качестве временной пломбы материала «Clip» или подобных не обеспечивает герметичности временного восстановления. Следствие: постоянное подтекание содержимого ротовой полости в полость зуба, то есть постоянное повторное инфицирование системы каналов.
  5. Во время лечения коффердам не накладывали. Без коффердама обеспечить асептику во время эндодонтических процедур практически невозможно.

 

Комплекс этих по крайней мере пяти причин привели к тому, что лечение было абсолютно неэффективным. Как только зуб удалось эффективно дезинфицировать, боль стала проходить сразу. Лишний раз подтверждается основной принцип эндодонтического лечения: необходимо лишь ликвидировать источник бактерий, и воспалительный процесс прекращается.

P.S. Вата в зубе тоже не способствует избавлению от бактерий…

 

В этом случае нет ничего особенного, если бы не одно любопытное обстоятельство. Однако, по порядку…

На прошлой неделе ко мне пришёл мой старый пациент. Он одновременно является и моим близким другом, настолько близким, что друг без друга не обходятся дни рождения, прочие посиделки, даже бывает совметсное проведение отпуска с семьями. Я это к тому, что с 1993 года он лечится и протезируется только у меня. Это великолепно, потому, что легко отследить результат.

Так вот, прошло определённое время и опять стало необходимо что-то подлечить, а главное — поменять коронки. Облицовка коронок подолгу не держится, поскольку налицо явная парафункция. Но это — совсем другая история. Сейчас речь о пломбах. При парафункциях пломбы как раз ведут себя намного лучше коронок —  просто стираются вместе с зубом. Перед заменой коронок (вернее мостов) естественным образом полагается санация. Был обнаружен кариозный зуб, им оказался 17. Скорее всего кариес старый, но пациент не испытывает никакого дискомфорта и к другу-дантисту в кабинет, конечно же, не ходит, всё больше домой в гости с тортиком (ну или с бутылкой).

до начала лечения

Исходная ситуация. Кариес на 17 очевиден. Пломба на 16 до сих пор функциональна, но желательна её замена.

 

На 16 зубе была пломба довольно большого размера, выходящая на контакт с 15. Пломба старая, судя по всему из композита, прилегание не идеальное, контакт с 15 относительно нормальный, флос щёлкает, но края пломб 16 и 15 деформированы. Скорее всего, контакт существует потому, что пломба на 15 была поставлена намного позже. Естественно, было принято решение о лечении кариеса 17 и замене старой пломбы на 16 одномоментно.

 

коффердам

Наложен коффердам.

 

подкладка

17 препарирован, при снятии пломбы с 16 обнаружена цементная подкладка

Препарирование кариозной полости было несложным, полость как обычно, оказалась больше, чем казалась. При снятии пломбы с 16 обнаружилась цементная подкладка, поставленная так, как учили на фантомном курсе, когда я был студентом — до эмалево-дентинной границы.

вскрыты фиссуры

вскрыты фиссуры

немного раскрыты кариозные полости

Немного раскрыты кариозные полости. Пигментированного размягчённого дентина очень много.

 

Дальше препарирование полостей и восстановление зубов было выполнено по обычным методикам с применением адгезивной системы 4 поколения (Prime&Bond NT) , жидкого композита (Estelite® Flow) как основы и упрочнённого композита для восстановления моляров (Estelite® Posterior).

Препарирование окончено.

Препарирование окончено. Незначительное количество пигментированного плотного дентина на дне полости вполне допустимо.

 

жидкий

После установки матрицы травления и бондинга нанесён первый слой жидкого композита. Прочность жидкого Estelite позволяет выводить его на жевательную поверхность зуба, что написано в инструкции к материалу. Это качество материала весьма полезно, поскольку позволяет добиться отличного прилегания на долгие годы.

готово дело

всё готово

отполировано

реставрации выставлены в прикус и отполированы

 

Так вот… ничего выдающегося, вроде, в этом случае нет. Хотя я готов заявить без ложной скромности, что пломбы поставлены очень качественно, надёжно, красиво. Наивно полагать, что в любой ближайшей клинике так могут.

 

Но самое интересное не это, а то, что пломба на 16 зубе была поставлена весной 1993 года. Мы с пациентом в этом абсолютно уверены по многим причинам. К сожалению, этот факт никак не задокументирован, и никаких реальных доказательств я предоставить не могу. Могу лишь добавить, что такие цементные подкладки под композитные пломбы я ставил всегда до появления в моём арсенале дентинных адгезивов, что произошло в 1995 году с появлением на российском рынке Herculite XRV с праймером в базовом наборе. Именно появление праймера позволило отказаться от цементных подкладок. Кроме того, смею предположить, что в случае с описанным 16 зубом был применён тот самый старый и добрый Evicrol, который впоследствии стал называться Evicrol Original. Как видно на фото, подкладка и сама реставрация прекрасно сохранились и даже при несколько нарушенном прилегании честно функционировали.

 

Для справки: Evicrol Original — крупнонаполненный композитный восстановительный материал первого поколения. Применялся без адгезивной системы, только с протравкой эмали. Требовал изолирующей подкладки из-за токсичности остаточного мономера, способного повредить клетки пульпы через дентинные канальцы.

 

Точно не помню, но по данным Бостонского университета средний срок службы композитной реставрации — около 5 лет. Есть предмет для гордости: пломба из композита на моляре функционировала 22 года! Лишнее доказательство того, что качество реставрации зависит не столько от самого материала, сколько от соблюдения технологии стоматологом.

 

Сколько проработает новая реставрация? Надеюсь тоже долго. Увидим…

 

 

 

17.03.2012.  Пациентка 1964 г.р. соматически практически здорова обратилась на приём для замены пломб в пришеечных областях 33, 34 и35 зубов по эстетическим соображением. Учитывая возраст пациентки, рецессию десны, а также множественные восстановления зубов вкладками, пломбами и коронками, была сделана диагностическая ортопантоммограмма, на которой было обнаружено значительное разрежение костной ткани у 36 зуба в области корней. Ранее 36 зуб был неоднократно лечён по поводу кариеса. Со слов пациентки впервые пломба на  36 зуб была поставлена в 9-10-летнем возрасте. В последствии неоднократно пломба заменялась. Последний раз зуб был восстановлен керамической вкладкой примерно в 2004 году. Никаких жалоб не было.

Ортопантомограмма от 17.03.2014. разрежение костной ткани у корней 36 зуба.

Для подтверждения и уточнения рентгенологических изменений был сделан прицельный снимок 36 зуба, на которомтакже было обнаружено разрежение костной ткани у корней. Каналы зуба не заполнены контрастным материалом.

 

Прицельная визиограмма.

Внешний вид зуба. Виден свищевой ход.

При объективном обследовании обнаружена вкладка, предположительно керамическая, с перекрытием бугров, а также пломба в пришеечной области. Перкуссия безболезненная. Десна не гиперемирована, на щёчной поверхности альвеолярного отростка у 36 зуба,на 3мм ниже десневого края свищевой ход. При пальпации из свищевого хода выделяется небольшое количество гноя.

На основании осмотра, анамнеза и рентгенологического обследования был поставлен диагноз: «36. Периапикальный абсцесс со свищом»

В день обращения были заменены пломбы на 33, 34 и 35 зубах в пришеечной области, как того и ожидала пациентка.

Естественно, пациентка была проинформирована о периодонтите 36 зуба и необходимости его лечения. В плановом порядке был назначен приём на 31.03.2012.

31.03.2012. Начато лечение периодонтита 36 зуба. Под инфильтрационной анестезией Септанест с адреналином 1:100000 1,8 ml установлен коффердам, трепанирована керамическая вкладка и вскрыта полость зуба. Сразу после вскрытия из полости зуба был получен гнойный экссудат. После обильного промывания вскрытой полости 3% раствором натрия гипохлорита (Parcan), произведено тщательное широкое раскрытие полости зуба. Устья каналов были промыты 3% раствором натрия гипохлорита «до чистой воды». Под микроскопом были обнаружены пять устьев каналов: два дистальных и три медиальных. Рабочие длины каналов определялись при помощи апекслокатора. Ковровые дорожки были сформированы MMC-файлами К-типа. Медиальные каналы были расширены инструментами Revo-S (25 ISO с конусностью .06), дистальные каналы после обработки Revo-S были расширены до 35 ISO ручными К-файлами в апикальной части. После тщательного промывания всех каналов 3% раствором натрия гипохлорита, каналы были высушены, продезинфицированы лазером Picasso (непрерывный режим, мощность 0,3 Вт, 30’ на канал) и заполнены препаратом Calasept. Установлена временная пломба из IRM. Следующее посещение назначено на 14.04.2012.

Обнаружен и расширен третий канал в медиальном корне. Без микроскопа это было бы проблематично.

 

Полость зуба вскрыта, из
каналов получено гнойное содержимое.

Видны два устья двух медиальных каналов.

 

 

 

Каналы запломбированы каласептом

Положение K-файлов в каналах, когда апекслокатор указывал на достижение апекса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14.04.2012. Плановый повторный приём. Пациентка не предъявляет никаких жалоб. Временная пломба состоятельна. Свищевой ход закрылся, произошла эпителизация десны.

Временная пломба из IRM состоятельна и герметична.

Свищевой ход закрылся.

 

 

 

 

 

 

 

Под инфильтрационной анестезией Септанест с адреналином 1:200000 1.8 мл установлен коффердам, удалена временная пломба, каналы промыты 20 мл 3% раствора натрия гипохлорита (Parcan), продезинфицированы лазером Picasso(непрерывный режим, мощность 0,3 Вт, 30’ на канал), запломбированы гуттаперчей с герметиком AH+ в гибридной технике — апикальные трети пломбировались латеральной конденсацией, затем при помощи горячего плаггера удалена гуттаперча из устьевых 2/3 каналов и оставшаяся разогретая гуттаперча скондесирована холодным плаггером. Средние и устьевые трети каналов заполнены горячей гуттаперчей из инжектора с конденсацией холодными плаггерами.

Устья каналов после пломбировки. Расположения устьев в полости зуба не позволяет сфотографировать их так, чтобы все устья были видны в одном кадре.

На контрольной визиограмме каналы заполнены контрастным материалом, в апикальной части медиального корня определяется боковое ответвление одного из каналов, заполнившееся контрастным герметиком.

Каналы запломбированы.

 

Устья каналов герметизированы жидкотекучим композитным материалом Filtek™ Supreme XT Flowable Restorative с адгезивной системой Adper™ Single Bond 2 до уровня керамической вкладки. Поверхность керамической вкладки была обработана силаном по стандартной методике с протравкой плавиковой кислотой. Зуб восстановлен композитным материалом Filtek™ P60.

Визиограмма после восстановления.

Устья каналов герметизированы.

Зуб восстановлен.

 

02.06.2012. Контрольный осмотр состоялся всего через 2 месяца после пломбирования каналов, поскольку пациентка собиралась уехать из Москвы на несколько месяцев. Никаких жалоб пациентка не предъявляла, перкуссия 36 зуба была безболезненной, пломба состоятельной. Был сделан контрольный рентгеновский снимок, на котором при внимательном рассмотрении можно увидеть небольшое уменьшение очагов разрежения костной ткани вокруг верхушек корней 36 зуба. Наблюдение продолжается.

Через два месяца.

19.01.13. По организационным причинам следующий контрольный осмотр удалось провести только через 8 месяцев после пломбирования каналов. Никаких жалоб не было, пломба была состоятельной. На контрольной визиограмме никакого разрежения костной ткани вокруг верхушек корней 36 зуба не отмечалось, периодонтальная щель восстановлена. Состояние периодонтальных тканей было оценено как «норма».

Выздоровление.

 

Зачем  стоматологи ставят пломбы?

Одно из главных занятий стоматологов — ставить пломбы. Дело привычное и даже обыденное как для стоматолога, так и для пациента. Но мало кто задумывается какой в этом биологический смысл. Почему пломбы не держатся вечно? Насколько долго пломбы могут служить? Почему под пломбой вдруг начинает болеть зуб? Почему они выпадают? Попробуем разобраться в этих проблемах.

Для постановки пломб существует несколько причин. Рассмотри три главных.

Причина первая. Лечение кариеса.

Это самая частая и самая важная причина поставить пломбу. Начнём того, что кариес возникает только у людей. Другие виды млекопитающих этим недугом не страдают. Почему так? Это наша расплата за употребление в пищу обработанных продуктов. Только люди готовят себе еду, остальные едят, что найдут. Варёное, жаренное, печёное, маринованное, квашенное намного вкуснее и питательнее, чем сырое. С этим ничего не поделаешь, но за это приходится расплачиваться. От  солёного, маринованного, острого, кислого, жирного много вреда, но как правило не для зубов. Кариес же возникает от самого любимого нами, особенно нашими детьми, — от сладкого.

Сладкая булочка и, конечно же, пирожное — «лучший» продукт для того, чтобы заболели зубы. Это потому, что булочки, особенно сладкие, состоят почти из одних углеводов. К сожалению, мы не можем проглотить абсолютно всё, что прожевали, и часть еды остаётся на наших зубах: в местах соединения зуба с десной, в естественных углублениях между буграми боковых зубов и в межзубных промежутках. Это и есть типичные места возникновения кариеса на зубах. Застрявшие в этих укромных местах кусочки сладкой пищи служат превосходным питанием некоторым видам бактерий, которые быстро образуют колонии на поверхности эмали. Внутри бактерий углеводы перерабатываются, а продуктами их распада становятся довольно активные органические кислоты. Эти кислоты, в больших количествах выделяемые бактериями, растворяют эмаль зубов. На месте растворённой эмали , как понятно, образуются пустоты, в пустотах появляются всё новые бактерии и всё больше и больше вырабатывают кислоту. Пустоты всё больше увеличиваются и со временем в зубе образуется полость, буквально нашпигованная бактериями. Процесс необратим. Именно этот процесс и называется кариесом. Кариес выглядит как пятно на зубе коричневого или чёрного цвета. В запущенных случаях чётко видна или даже чувствуется языком дыра. Кариес — коварная болезнь! Дело в том, что эмаль — образование прочное и плотное, а вот ткань, лежащая под ней (дентин) менее прочная и гораздо быстрее подвергается кариозному процессу. Поэтому снаружи на эмали дырочка может быть небольшой, еле заметной. А в дентине под этим маленьким отверстием полость может оказаться огромной по меркам зуба.

Лечение кариеса только одно — бормашиной удаляют все размягчённые кариесом  ткани зуба «до чистого», и недостающий фрагмент зуба замещают пломбой.

Причина вторая. Лечение некариозных поражений зубов.

Реже, чем кариес, нам приходится лечить так называемые некариозные поражения зубов. Хотя в последние годы они всё больше распространяются среди населения развитых стран. Причин их доподлинно медики не знают, на это счёт имеется много теорий и гипотез. Механизмы их развития так же мало изучены. Такие поражения представляют собой просто отсутствие определённой части зуба, как правило в придесневой его части. Но это нельзя назвать полостью, скорее просто ямка, чаще неглубокая. Кроме того, никакого заметного изменения цвета зуба нет. Иногда эти дефекты чувствительны, даже болезненны, иногда нет. Лечение такое же, как в случае с кариесом — недостающую часть зуба восстанавливают пломбой. Если не лечить, дефект, как правило увеличивается.

Причина третья. Восстановление зуба после пломбирования каналов.

Как правило, пломбирование каналов проводится при лечении заболеваний, являющихся осложнением кариеса. Однако, в данном случае к пломбе предъявляется ещё одно существенное требование: она должна быть абсолютно герметична. Абсолютно. Если герметизма нет, то микробы полости рта рано или поздно проникнут в каналы снова, и опять инфицируют систему корневых канлов, ведь материал, которым заполняют каналы не такой прочный как пломба на зубе. Есть ещё одна тонкость: на жевательном зубе при значительных его разрушениях, а особенно после пломбирования каналов, пломба не может выполнить задач восстановления зуба полноценно. После восстановления пломбой зуб должен быть покрыт искусственной коронкой.

Отбеливание изменённых в цвете  передних зубов.

Одним из довольно распространенных поводов обращений к стоматологам является изменившие свой цвет передние зубы. К сожалению, такие  косметические дефекты встречаются довольно часто. Конечно же, потемневший или пожелтевший передний зуб выглядит некрасиво, мешает нормальной жизни человека, заставляя скрывать улыбку. Долгое время такие косметические дефекты нивелировали с помощью коронок. Но установка коронок на передние зубы довольно сложна, особенно с точки зрения эстетики. Часто для достижения приемлемого результата приходится покрывать коронками несколько зубов, поскольку подбор цвета и воссоздание индивидуальных особенностей бывает практически невозможным для одного зуба. Грубо говоря, получается сделать коронку так, чтобы зуб был похож на соседние, но чтобы был совсем неотличим — нет. Процедура эта, естественно дорогостоящая, а главное очень инвазивная, то есть подразумевает стачивание большого количества тканей зуба.

В современных условиях потемневшему переднему зубу вполне возможно вернуть его первоначальный цвет без применения коронок или виниров и не покрывая его слоем композитного пломбировочного материала. Хорошее понимание причин изменения цвета зуба позволяет эффективно отбелить зуб, и не применять методы, подразумевающие стачивание эмали.

Почему темнеет зуб?

Эмаль зуба практически бесцветна. Это полупрозрачная твёрдая ткань, покрывающая наддесневую часть зуба снаружи. Под эмалью располагается дентин. Цвет зуба определяется дентином. Если цвет зуба меняется, то это происходит исключительно из-за изменения цвета дентина. Но как и почему дентин изменяет свой цвет? Прежде всего по причине кариеса. Но это не повод для отбеливания зуба.

кариозные полости на передних зубах

Кариес на передних зубах. Тёмные пятна — видимый через полупрозрачную эмаль кариозный распад дентина.

кариес на передних зубах

Те же зубы с нёбной стороны. Отлично виден тёмный кариозный распад. Он и определят потемнение зубов.

 

кариозные ткани уделены

Кариозные ткани уделены. Ничего тёмного в зубе не осталось. Пульпа (нерв) не задета. Зубы остаются живыми.

 

передние зубы с пломбами

Зубы восстановлены пломбами. Отбеливания не требуется.

Пигментации, которые требуют отбеливания, происходят совсем по другим причинам. Если в канале зуба при периодонтите находится распад пульпы (нерва), то бактерии в процессе жизнедеятельности выделяют различные вещества, в том чиле и те, которые могут вызывать окрашивание дентина. Причём, чем дольше этот процесс происходит, тем сильнее выражено изменение цвета зуба.

пигметнированный резец (Kulik)

Правый центральный резец темнее левого

рентген гранулёма (Kulik)

На рентгене видны контрастные пломбы. У верхушки корня чётко определяется тёмное образование.

Правый центральный резец окрашен в результате гнилостного процесса в канале. На рентгене видны контрастные пломбы. У верхушки корня чётко определяется тёмное образование. Это признак хронического воспаления, возникшего из-за того, что пульпа (нерв) погиб под воздействием бактерий. Процесс гниения распада ткани пульпы и стал причиной окрашивания дентина зуба.

Первым дело необходимо вылечить хронический периодонтит, то есть избавить канал зуба от остатков нерва и бактерий, которые, питаясь этими остатками, выделяли вещества, вызывающие хроническое воспаление у корня и окрашивали зуб.

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала.

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала.

 

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала. Через некоторое время (примерно 10-15 месяцев) гранулёма исчезнет сама собой.

 отбеленный (Kulik) После пломбирования канала проведено внутреннее отбеливание и восстановление зуба пломбой и стекловолоконным штифтом.

Часто дентин окрашивается и после пломбирования канала, причём такое окрашивание может быть вызвано как всё теми же процессами жизнедеятельности бактерий, оставшихся в пустотах после неплотного пломбирования, так и самими пастами, которыми канал запломбирован. Естественно, что пигментацию может вызвать и сочетание гнилостного процесса в канале с воздействием окрашивания пломбировочного материала.

Пигментированный (ERMO N)

Правый центральный резец темнее левого после лечения, проведённого около 15 лет назад.

Окрашенный верхний центральный резец. Зуб окрасился после пломбирования канала, которое было проведено около 15 лет назад (со слов пациентки).

Поскольку причиной окрашивания зуба может служить паста, которой был запломбирован канал, сначала необходимо было  перепломбировать канал заново. После перепломбировки канала мы провели внутреннее отбеливание. Результат был достигнут, но признан не вполне успешным.

Первый этап отбеливания. Зуб стал светлее, но недостаточно.

После повторно проведённого внутреннего отбеливания и реставрации зуба результат был оценен как успешный.

2 этап

Обеленный зуб после повторной процедуры.

 

В ряде случаев удаётся отбелить даже зубы окрашенные резорцин-формалиновой пастой. Эти пигментации очень стойкие. Они вызваны воздействием на дентин компонентов самой пасты для пломбирования канала, которая состоит из смеси формалина и резорцина. Такой метод пломбирования давно считается устаревшим, он распространён только на постсоветском пространстве и в настоящее время не рекомендован к использованию. Однако, к сожалению, всё еще часто используется.

Зуб, ранее лечённый резорцин-формалиновым методом. Имеет характерный розово-серую окраску.

Зуб, ранее лечённый резорцин-формалиновым методом. Имеет характерный розово-серую окраску. 

После снятия пломбы хорошо видно окрашенный резорцин-формалиновой смесью дентин.

Каналы зуба перепломбированы с использованием современных материалов. Посли промывания каналов хлорсодержащими растворами окраска уже выражена меньше, но всё ещё сохраняется.

После проведённого внутриканального отбеливания пигментация  практически отсутствует.

После проведённого внутриканального отбеливания пигментация практически отсутствует.

После отбеливания и восстановления зуб уже не выглядит окрашенным                 

После отбеливания и восстановления зуб уже не выглядит окрашенным. Он готов к покрытию эстетичной цельнокерамической коронкой. Полупрозрачная безметалловая коронка не позволила бы добиться эстетичного результата, если бы зуб оставался окрашенным. Пигментация была бы заметна как «сквозь» коронку, так и «сквозь» десну.

Зуб, подготовленный к коронке.

Зуб, подготовленный к коронке.

Отбеленный и восстановленный цельнокерамической коронкой зуб. Результат был признан эстетичным.

Внутреннее (внутриканальное) отбеливание проводится с применением специальных препаратов, которые закладывают в коронковую часть полости зуба после окончательного пломбирования канала и закрывают зуб пломбой. Препарат действует в течение 2 суток. Если отбеливание оказывается недостаточным, то процедуру повторяют. Поскольку отбеливание проводится в депульпированном («мёртвом») зубе, закрытом герметичной пломбой, оно абсолютно безвредно для организма.

Исходная ситуация: пациентка 33-х лет. Обратилась  с жалобами на отсутствие пломбы в 21 зубе 12.02.2009. Все четыре верхних резца с многочисленными пломбами, неадекватно запломбированными каналами.  Было начато лечение верхних резцов. При осмотре были обнаружены множественные неадекватные реставрации. После консультации планомерно проводилась санация полости рта. Санация проводилась постепенно по мере поступления денежных средств у пациентки.

03.02.2010 я приступил к лечению 32, 33 и 34 зуба. В пришеечных областях было обнаружено: 32 — плотный пигментированный налёт, 33 — пломба большого размера на вестибулярной поверхности, неудовлетворительная по цвету, 34 — кариозная полость в пришеечной области. При зондировании пломба 33 зуба имела зазоры по краям, была легко отделена от зуба зондом. Десневой край отёчен, гиперемирован, при зондировании кровоточит. Пациентка призналась, что пломба на 33 давно болталась, но из косметических соображений она сохраняла пломбу так долго, как могла.
После обработки шейки 33 ультразвуком был установлен коффердам, произведена некротомия. Полость зуба вскрыта не была. Учитывая отсутствие жалоб и отрицательный холодовой тест, я принял решение не депульпировать 33. Подкладка Vetrebond, восстановление Filtek Supreme XT, включая  Filtek Supreme XT flow.
08.02.2010
Реставрация 33 состоятельна. Ультразвуком обработаны шейки 32 и 34. 32 — кариозной полости не обнаружено, однако после снятия налёта эмаль в пришеечной области была негладкой с небольшими белёсыми пятнами. Вестибулярная поверхность 32 была отполирована головками Enhance®. 34 — некротомия, коффердам, восстановление Filtek Supreme XT Flow.
03.03.2010
Контрольный осмотр, когда ситуацию можно было с полным основанием признать положительным результатом.