Роман А. Булавко

Зачем  стоматологи ставят пломбы?

Одно из главных занятий стоматологов — ставить пломбы. Дело привычное и даже обыденное как для стоматолога, так и для пациента. Но мало кто задумывается какой в этом биологический смысл. Почему пломбы не держатся вечно? Насколько долго пломбы могут служить? Почему под пломбой вдруг начинает болеть зуб? Почему они выпадают? Попробуем разобраться в этих проблемах.

Для постановки пломб существует несколько причин. Рассмотри три главных.

Причина первая. Лечение кариеса.

Это самая частая и самая важная причина поставить пломбу. Начнём того, что кариес возникает только у людей. Другие виды млекопитающих этим недугом не страдают. Почему так? Это наша расплата за употребление в пищу обработанных продуктов. Только люди готовят себе еду, остальные едят, что найдут. Варёное, жаренное, печёное, маринованное, квашенное намного вкуснее и питательнее, чем сырое. С этим ничего не поделаешь, но за это приходится расплачиваться. От  солёного, маринованного, острого, кислого, жирного много вреда, но как правило не для зубов. Кариес же возникает от самого любимого нами, особенно нашими детьми, — от сладкого.

Сладкая булочка и, конечно же, пирожное — «лучший» продукт для того, чтобы заболели зубы. Это потому, что булочки, особенно сладкие, состоят почти из одних углеводов. К сожалению, мы не можем проглотить абсолютно всё, что прожевали, и часть еды остаётся на наших зубах: в местах соединения зуба с десной, в естественных углублениях между буграми боковых зубов и в межзубных промежутках. Это и есть типичные места возникновения кариеса на зубах. Застрявшие в этих укромных местах кусочки сладкой пищи служат превосходным питанием некоторым видам бактерий, которые быстро образуют колонии на поверхности эмали. Внутри бактерий углеводы перерабатываются, а продуктами их распада становятся довольно активные органические кислоты. Эти кислоты, в больших количествах выделяемые бактериями, растворяют эмаль зубов. На месте растворённой эмали , как понятно, образуются пустоты, в пустотах появляются всё новые бактерии и всё больше и больше вырабатывают кислоту. Пустоты всё больше увеличиваются и со временем в зубе образуется полость, буквально нашпигованная бактериями. Процесс необратим. Именно этот процесс и называется кариесом. Кариес выглядит как пятно на зубе коричневого или чёрного цвета. В запущенных случаях чётко видна или даже чувствуется языком дыра. Кариес — коварная болезнь! Дело в том, что эмаль — образование прочное и плотное, а вот ткань, лежащая под ней (дентин) менее прочная и гораздо быстрее подвергается кариозному процессу. Поэтому снаружи на эмали дырочка может быть небольшой, еле заметной. А в дентине под этим маленьким отверстием полость может оказаться огромной по меркам зуба.

Лечение кариеса только одно — бормашиной удаляют все размягчённые кариесом  ткани зуба «до чистого», и недостающий фрагмент зуба замещают пломбой.

Причина вторая. Лечение некариозных поражений зубов.

Реже, чем кариес, нам приходится лечить так называемые некариозные поражения зубов. Хотя в последние годы они всё больше распространяются среди населения развитых стран. Причин их доподлинно медики не знают, на это счёт имеется много теорий и гипотез. Механизмы их развития так же мало изучены. Такие поражения представляют собой просто отсутствие определённой части зуба, как правило в придесневой его части. Но это нельзя назвать полостью, скорее просто ямка, чаще неглубокая. Кроме того, никакого заметного изменения цвета зуба нет. Иногда эти дефекты чувствительны, даже болезненны, иногда нет. Лечение такое же, как в случае с кариесом — недостающую часть зуба восстанавливают пломбой. Если не лечить, дефект, как правило увеличивается.

Причина третья. Восстановление зуба после пломбирования каналов.

Как правило, пломбирование каналов проводится при лечении заболеваний, являющихся осложнением кариеса. Однако, в данном случае к пломбе предъявляется ещё одно существенное требование: она должна быть абсолютно герметична. Абсолютно. Если герметизма нет, то микробы полости рта рано или поздно проникнут в каналы снова, и опять инфицируют систему корневых канлов, ведь материал, которым заполняют каналы не такой прочный как пломба на зубе. Есть ещё одна тонкость: на жевательном зубе при значительных его разрушениях, а особенно после пломбирования каналов, пломба не может выполнить задач восстановления зуба полноценно. После восстановления пломбой зуб должен быть покрыт искусственной коронкой.

Отбеливание изменённых в цвете  передних зубов.

Одним из довольно распространенных поводов обращений к стоматологам является изменившие свой цвет передние зубы. К сожалению, такие  косметические дефекты встречаются довольно часто. Конечно же, потемневший или пожелтевший передний зуб выглядит некрасиво, мешает нормальной жизни человека, заставляя скрывать улыбку. Долгое время такие косметические дефекты нивелировали с помощью коронок. Но установка коронок на передние зубы довольно сложна, особенно с точки зрения эстетики. Часто для достижения приемлемого результата приходится покрывать коронками несколько зубов, поскольку подбор цвета и воссоздание индивидуальных особенностей бывает практически невозможным для одного зуба. Грубо говоря, получается сделать коронку так, чтобы зуб был похож на соседние, но чтобы был совсем неотличим — нет. Процедура эта, естественно дорогостоящая, а главное очень инвазивная, то есть подразумевает стачивание большого количества тканей зуба.

В современных условиях потемневшему переднему зубу вполне возможно вернуть его первоначальный цвет без применения коронок или виниров и не покрывая его слоем композитного пломбировочного материала. Хорошее понимание причин изменения цвета зуба позволяет эффективно отбелить зуб, и не применять методы, подразумевающие стачивание эмали.

Почему темнеет зуб?

Эмаль зуба практически бесцветна. Это полупрозрачная твёрдая ткань, покрывающая наддесневую часть зуба снаружи. Под эмалью располагается дентин. Цвет зуба определяется дентином. Если цвет зуба меняется, то это происходит исключительно из-за изменения цвета дентина. Но как и почему дентин изменяет свой цвет? Прежде всего по причине кариеса. Но это не повод для отбеливания зуба.

Кариес на передних зубах. Тёмные пятна — видимый через полупрозрачную эмаль кариозный распад дентина.

Те же зубы с нёбной стороны. Отлично виден тёмный кариозный распад. Он и определят потемнение зубов.

Кариозные ткани уделены. Ничего тёмного в зубе не осталось. Пульпа (нерв) не задета. Зубы остаются живыми.

Зубы восстановлены пломбами. Отбеливания не требуется.

Пигментации, которые требуют отбеливания, происходят совсем по другим причинам. Если в канале зуба при периодонтите находится распад пульпы (нерва), то бактерии в процессе жизнедеятельности выделяют различные вещества, в том чиле и те, которые могут вызывать окрашивание дентина. Причём, чем дольше этот процесс происходит, тем сильнее выражено изменение цвета зуба.

Правый центральный резец темнее левого

На рентгене видны контрастные пломбы. У верхушки корня чётко определяется тёмное образование.

Правый центральный резец окрашен в результате гнилостного процесса в канале. На рентгене видны контрастные пломбы. У верхушки корня чётко определяется тёмное образование. Это признак хронического воспаления, возникшего из-за того, что пульпа (нерв) погиб под воздействием бактерий. Процесс гниения распада ткани пульпы и стал причиной окрашивания дентина зуба.

Первым дело необходимо вылечить хронический периодонтит, то есть избавить канал зуба от остатков нерва и бактерий, которые, питаясь этими остатками, выделяли вещества, вызывающие хроническое воспаление у корня и окрашивали зуб.

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала.

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала. Через некоторое время (примерно 10-15 месяцев) гранулёма исчезнет сама собой.

 После пломбирования канала проведено внутреннее отбеливание и восстановление зуба пломбой и стекловолоконным штифтом.

Часто дентин окрашивается и после пломбирования канала, причём такое окрашивание может быть вызвано как всё теми же процессами жизнедеятельности бактерий, оставшихся в пустотах после неплотного пломбирования, так и самими пастами, которыми канал запломбирован. Естественно, что пигментацию может вызвать и сочетание гнилостного процесса в канале с воздействием окрашивания пломбировочного материала.

Правый центральный резец темнее левого после лечения, проведённого около 15 лет назад.

Окрашенный верхний центральный резец. Зуб окрасился после пломбирования канала, которое было проведено около 15 лет назад (со слов пациентки).

Поскольку причиной окрашивания зуба может служить паста, которой был запломбирован канал, сначала необходимо было  перепломбировать канал заново. После перепломбировки канала мы провели внутреннее отбеливание. Результат был достигнут, но признан не вполне успешным.

Первый этап отбеливания. Зуб стал светлее, но недостаточно.

После повторно проведённого внутреннего отбеливания и реставрации зуба результат был оценен как успешный.

Обеленный зуб после повторной процедуры.

В ряде случаев удаётся отбелить даже зубы окрашенные резорцин-формалиновой пастой. Эти пигментации очень стойкие. Они вызваны воздействием на дентин компонентов самой пасты для пломбирования канала, которая состоит из смеси формалина и резорцина. Такой метод пломбирования давно считается устаревшим, он распространён только на постсоветском пространстве и в настоящее время не рекомендован к использованию. Однако, к сожалению, всё еще часто используется.

Зуб, ранее лечённый резорцин-формалиновым методом. Имеет характерный розово-серую окраску. 

После снятия пломбы хорошо видно окрашенный резорцин-формалиновой смесью дентин.

Каналы зуба перепломбированы с использованием современных материалов. Посли промывания каналов хлорсодержащими растворами окраска уже выражена меньше, но всё ещё сохраняется.

После проведённого внутриканального отбеливания пигментация практически отсутствует.

После отбеливания и восстановления зуб уже не выглядит окрашенным                 

После отбеливания и восстановления зуб уже не выглядит окрашенным. Он готов к покрытию эстетичной цельнокерамической коронкой. Полупрозрачная безметалловая коронка не позволила бы добиться эстетичного результата, если бы зуб оставался окрашенным. Пигментация была бы заметна как «сквозь» коронку, так и «сквозь» десну.

Зуб, подготовленный к коронке.

Отбеленный и восстановленный цельнокерамической коронкой зуб. Результат был признан эстетичным.

Внутреннее (внутриканальное) отбеливание проводится с применением специальных препаратов, которые закладывают в коронковую часть полости зуба после окончательного пломбирования канала и закрывают зуб пломбой. Препарат действует в течение 2 суток. Если отбеливание оказывается недостаточным, то процедуру повторяют. Поскольку отбеливание проводится в депульпированном («мёртвом») зубе, закрытом герметичной пломбой, оно абсолютно безвредно для организма.

Пигментация.

Пролог.

Помню, приходит ко мне пациент. Приятной наружности, прилично одетый, речь культурная, складная. Лет около тридцати. Пришёл адресно, по рекомендации. Пришёл целенаправленно, чтобы восстановить два жевательных зуба металлокерамическими коронками с каркасами из благородного сплава. Поскольку против коронок на благородном сплаве я ничего не имею, мы с ним поладили и начали лечение. Каналы были запломбированы кем-то за несколько дней до его появления у меня на приёме. Временная пломба на 17 была в порядке, 14 был уже восстановлен композитом с металлическим штифтом, снимками я остался доволен и мне осталось только извлечь штифт и восстановить эти самые жевательные 15 и 16 зубы. Естественно, понадобилось делать сначала вкладки, которые тоже были предложены пациенту из драгоценного сплава.

Самое интересное, что речь пойдёт совсем не о коронках и вкладках, а о лечении кариеса в 14 и 17 зубах, который, конечно же, имелся на контактных поверхностях этих самых 14 и 17. Разве бывает иначе? Мой опыт говорит, что не бывает. Почему-то для многих это неочевидно… Тот кто лечил 15 и 16 зубы не диагностировал кариесов на 14 и 17.

Первое посещение, на котором произошло знакомство и консультация прошло на высоком уровне. Врач и пациент оказались довольны друг другом, как и во время всего последующего лечения. План лечения был в общих чертах составлен и одобрен пациентом.

Итак, через пару дней мы приступили…

Начали!

Первым делом надо было извлечь металлический штифт из 15. Не то, чтобы я был принципиально против металлических штифтов… всё имеет право на существование, но только если сделано правильно, и главное — иметь свой смысл. Удаление штифта представлялось мне абсолютно обязательным. Во-первых, штифты (по опыту) у нас ставят чаще не по технологии, а вкручивают их прямо в корневую пломбу. Но это, конечно, было скорее подозрением. Увы, не беспочвенным… Во-вторых, круглый штифт в овальном сечении канала 15 зуба не выполнит свой функции удержания реставрации разрушенной коронковой части. В-третьих… двух аргументов вполне достаточно.

Реставрация была безжалостно, но осторожно, разрушена бормашиной так, что штифт стало возможно «выбить» ультразвуком. Ничего неожиданного не случилось. Штифт был в гуттаперче, канал был с овальным сечением. Восстановление не имело никакого смысла ни с биологической, ни с механической точки зрения. Удаление штифта было несложным и недолгим. В гуттаперче он держался, как понятно, некрепко. После снятия временной пломбы с 16, оказалось, что устья каналов не герметизированы, даже гуттаперча из устьев не удалена. Но учитывая, что каналы были запломбированы всего около семи дней назад, хорошую рентгенологическую картинку и активное нежелание пациента подвергнуться повторному эндодонтическому лечению, было решено восстанавливать зубы «как есть».

    

Интрига…

После освобождения многострадальных жевательных 15 и 16 от всех временных и невременных реставраций и подготовки их под вкладки, взору открылись 17 и 14 зубы. Учитывая, что апроксимальные поверхности 15 16 были поражены ( в нашем случае — вообще уже отсутствовали ), нетрудно было предположить наличие кариозных поражений на медиальной поверхности 17 и дистальной поверхности 14.

  

Предположения подтвердились. После герметизации устьев щёчных каналов 16 зуба, снятия слепков для изготовления вкладок в 15 и 16 ( и для временных пластмассовых коронок ) пациент был отпущен домой и записан на следующий приём, на котором планировалось вылечить кариесы (если они не окажутся пульпитами), фиксировать вкладки и снять оттиски для изготовления постоянных металлокерамических коронок на каркасах из благородного сплава..

Прошло пять дней. Драгоценные вкладки прыгали на столе в ожидании фиксации в 15 и 16 зубы пациента. Настал назначенный час и пациент вошёл в кабинет. Устроившись в кресле, он он спросил меня с некоторой долей недоверия, действительно ли ему нужно лечить эти кариесы в 17 и 15 зубах. Естественно, я сразу заподозрил какой-то подвох, ведь мы обо всём уже договорились, тем более, что фотографии кариесов я обычно сразу показываю пациентам прямо на дисплее фотокамеры. Пациент не заставил себя допрашивать и сам объяснил причины своих сомнений. Оказывается, за те пять дней, что прошли со времени снятия слепков, он сходил в какую-то клинику, где ему по страховке поснимали зубные отложения. Конечно, снимая отложения, там поинтересовались, что делается с 15 и 16. Пациент им и ответил, что вкладки с коронками уже делаются. И про кариесы тоже рассказал. Там посмотрели придирчиво и доверительно сообщили ему, что ничего делать не надо, потому что это не кариесы никакие, а пигментация. А пигментацию не лечат. Минут десять мне пришлось доказывать бедняге, что пигментация — это и есть кариес. Когда я пообещал пациенту показать фотографии процесса лечения, он опять поверил, что лечиться надо. Мы приступили.

Кульминация

Я сверлил и думал: «Если на 15 неопытный стоматолог ещё может как-то пропустить кариес, приняв его за кариес в стадии белого пятна, то как можно решить, что в 17 просто пигментация?». Я, конечно, точно не помню ( давно это было), но в институте, вроде, учили, что кариес в стадии тёмного пятна требует пломбирования. Только в стадии белого пятна можно попытаться полечить кариес реминерализацией, но только нет никаких гарантий, что такое лечение будет успешным. Это были книжные истины, и я не помню, чтобы кому-то удалось действительно полностью вылечить кариозное пятно без бормашины. Честно говоря, и сейчас, когда появились лазеры, хилозоны, отбеливание и многие другие способы воздействия на эмаль зубов, я ещё не видел убедительных данных о том, что кариес в стадии пятна можно полностью вылечить. Тем более, что локализация полостей в данном случае не позволяла в последствии контролировать ситуацию.

В ходе препарирования кариеса на дистальной поверхности 15 обнаружился пигментированный дентин, в чём я и не сомневался, приступая к лечению. То есть это была полноценная кариозная полость.

   

Глубина полости в 17 для меня не стала неожиданностью. Я вполне допускал, что возможно сообщение кариозной полости с полостью зуба. К счастью этого не было.

   

Восстановление зубов в подобных случаях не вызывает сложностей, ведь моделировать приходится только контактные поверхности, причём без создания контактного пункта, ведь контакты будут созданы на коронках позже с учётом восстановленных зубов.

        

Всё лечение криесов вместе с анестезией занято не больше 25 минут. После пломбирования полостей, были фиксированы вкладки. 15 и 16 зубы были препарированы. После ретракции десны я снял слепки и фиксировал временные коронки после их перебазировки. Ещё через 8 дней коронки на 15 и 16 были готовы. Пациент был вполне доволен. Он получил, что хотел и даже немного больше… Теперь он знает, что кариес бывает разным. А я мечтаю, чтобы об этом знали и стоматологи…

Немного лирики…

Чем объяснить точку зрения стоматолога, считающего подобные пигментации не требующими лечения, я не знаю. Лечение кариеса — основное занятие стоматолога. Так неужели диагностика кариозных полостей в столь очевидных случаях так сложна? К моему великому сожалению, это далеко не единственный прецедент полного непонимания природы и признаков кариеса моими коллегами. Довольно часто в приватных беседах со стоматологами, считающимися хорошими как среди коллег, так и среди пациентов, мне приходилось доказывать, что подобные пигментации — это и есть тот самый кариес! Причем не всегда успешно. Часто, как аргумент, следовал вопрос: «Так что же, теперь все пигментации препарировать?». «Да!» — отвечал я — «Именно так!»

Исходная ситуация: пациентка 33-х лет. Обратилась  с жалобами на отсутствие пломбы в 21 зубе 12.02.2009. Все четыре верхних резца с многочисленными пломбами, неадекватно запломбированными каналами.  Было начато лечение верхних резцов. При осмотре были обнаружены множественные неадекватные реставрации. После консультации планомерно проводилась санация полости рта. Санация проводилась постепенно по мере поступления денежных средств у пациентки.