Блог стоматолога

Повод к посещению.

У меня много старых верных пациентов, собственно, благодаря чему моя практика до сих пор приносит мне как моральное, так и некоторое материальное удовлетворение. Одна из таких старых верных пациенток приходила на приём не так давно, когда я поставил ей наконец искусственную коронку на депульпированный уже шесть лет назад первый нижний моляр. Когда я осматривал её последний раз, отметил, что мои давнишние-предавнишние пломбы на фронтальных зубах пора бы заменить — они потеряли эстетическую составляющую — не соответствуют зубам по цвету и плохо прилегают к эмали. Пациентка, как это почти всегда бывает, принципиальных возражений не имела, но от визита воздерживалась. Однако, как мною и ожидалось, повод для замены пломб нашёлся: одна из пломб просто сломалась и кусочка стало не хватать. Внешний вид зубов при внимательном рассмотрении оказался таким:

 

22, который левый боковой резец интактный. Центральные резцы (11 и 21) имеют по 2 пломбы на обеих боковых поверхностях, включая и углы. Это были достаточно сложные как с прочностной, так и с эстетической точки зрения, реставрации. Правый боковой резец тоже имеет реставрацию на боковой поверхности с углом и изменён в цвете, что указывает на то, что он либо депульпированный, либо в его канале распад пульпы (умерший нерв). Оказалось, что депульпированный. Все реставрации имеют признаки стирания, цвет и характер поверхности позволяют предположить, что делались они в разное время разными материалами.

 

Канал 12 запломбирован до апекса (до верхушки), изменения со стороны тканей, окружающих корень зуба отсутствуют, что говорит о качественном пломбировании канала и отсутствием воспаления вокруг корня. То есть лечение канала было эффективным и успешным. Отдалённый результат хороший.

План лечения подразумевал, замену реставраций в двух центральных резцах, перепломбирование канала в боковом резце, эндодонтическое отбеливание бокового резва с последующим его восстановлением с укреплением реставрации стекловолоконным штифтом. Я настоятельно рекомендовал для достижения лучшего эстетического результата в последствии сделать на все резцы по цельнокерамической коронке, возможно на левый боковой резец — винир. Причём оговорил, что замена пломб даст приемлемый результат с точки зрения внешнего вида зубов, но не будет идеальным вариантом с этой точки зрения. Виниры из композитов я не приемлю в принципе, но это отельный разговор.

План был принят без поправок большинством голосов :)

Первое посещение.

В первое посещение я заменил две пломбы на центральных резцах на поверхностях, обращённых друг к другу. При снятии пломб кариозных поражений не было ни вокруг восстановлений, ни под ними. Прилегание пломб, конечно же, было нарушено.

 

 

После удаления старых пломб зубы кажутся вполне сохранными, особенно в вестибулярной стороны. Восстановление потребовало некоторых усилий, но оно того стоило. Причём, я всё время настаиваю, что никаких композитных «виниров» я не делаю, я лишь восстанавливаю утраченные ткани зуба с учётом эстетической составляющей реставрации. Если пациент хочет кардинально изменить внешний вид зубов, нужно использовать для этого только керамические восстановления.

 

Второе посещение. Эндодонтическое.

Во второе посещение нужно было перепломбировать канал правого бокового резца по двум причинам. Во-первых, сам срок предыдущего лечения и рентгеновский снимок, на котором к сожалению не отмечается плотного прилегания восстановления к корневой пломбе, заставляют предположить потенциальное инфицирование периодонта в отдалённые сроки (по данным литературы и просто по логике). Во-вторых, для достижения хорошего эстетического результата, требуется эндодонтическое (внутриканальное) отбеливание зуба, поскольку он существенно изменён в цвете в результате прошлого лечения. Тут не обошлось без некоторых особенностей, помешавших выполнить перепломбирование так, как было задумано. ДЛя начала, корневая пломба, которая судя по запаху была цинк-эвгенольной, оказалась чрезвычайно прочной и распломбирование до апекса потребовало всех моих навыков, и без микроскопа было бы практически невозможным. При том, что извлечение очень твёрдой цинк-эвгенольной пасты потребовало очень много времени, ещё и не удалось извлечь пасту полностью, поскольку в микроскоп возможно увидеть канал лишь до изгиба.

В результате вычистить канал на всём протяжении так и не удалось, и погоня за извлечением пасты привела к некоторой переразработке апикальной части канала.

 

Канал избыточно расширен в апикальной части, но контрастный материал остался на протяжении канала

 

Примерное направление видимости в микроскоп.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Что получилось, то получилось… Но в общем, то, что получилось совсем не криминал, и результат скорее хороший, чем плохой. Но я сторонник сохранения как можно большего католичества тканей зуба.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

После пломбирования каналов корневая пломба была удалена из устья канала. В устье оставлен отбеливающий гель.

Третье посещение.

Через четыре дня после третьего посещения было без толкований видно, что отбеливание оказалось эффективным. Далее в третье посещение удалось заменить старые пломбы в правых центральном и боковом резцах. Конечно пришлось постараться, чтобы без композитных «виниров» добиться приемлемого эстетического результата.

 

     

 

Даже учитывая потерю прозрачности эмалью при пересушивали над коффердамом, внешний вид зубов после замены реставраций можно оценит, как «хороший. Если учесть, что фото сделаны с близкого расстояния и в большом увеличении, то очевидно, что с обычного расстояния зубы выглядят вполне естественно и следов какого-либо лечения не видно.

 

 

Было-стало

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Окончательно оценить качество реставраций возможно только через сутки или более, когда эмаль снова наберёт влагу и станет прозрачной. Поскольку пациентка удовлетворена лечением, то уговаривать её приезжать в клинику только для фотофиксации результата я не в праве :) . Однако, при современных средствах коммуникации она прислала мне хоть какое-то изображение результата через несколько дней поле лечения. :)

 

Как только удастся заполучить фото хорошего качества, обязательно вставлю его сюда :)

 

Комментарии.

Со слов пациентки, все пломбы и пломбирование канала были сделаны мною в течение многих лет. У меня нет оснований сомневаться в этом, ведь пациентка лечится у меня с 1995 года, возможно даже с 1994. За эти годы, к сожалению, документация не то, что не сохранилась, она чаще и не велась вовсе. Жизнь в эпоху перемен сложна и переменчива (это попытка самооправдания))). Поэтому анализ успеха лечения можно производить только по памяти — своей и пациентов. По памяти же, данным реставрациям должно быть больше 15 лет. А вот пломбирование канала явно старше, поскольку с 1997 года я использую гуттаперчу. Твёрдость корневой пломбы очевидно и объясняется тем, что канал пломбировал именно я. Меня научили ещё в студенческие годы густо и тщательно смешивать оксид цинка и эвгенол именно для того, чтобы паста затвердевала плотно и препятствовала проникновению бактерий к апексу. Так или иначе, кто бы ни пломбировал этот канал 20 лет назад, он сделал это отлично по меркам того времени, и отсутствие периодонтита тому подтверждение.

То, что твёрдую пасту не удалось полностью удалить из канала не должно повлиять на отдалённый результат, поскольку паста по всей видимости инфицирована не была и долгое промывание канала повышает вероятность хорошего отдалённого результата.

Прогноз я оцениваю, как благоприятный. Зубные ряды полностью сохранены, деформации нет, все зубы имеют прочные реставрации, на бруксизм ничего не указывает. Скорее всего в последующие годы новые реставрации должны достаточно сохранять свои эстетические свойства. И, повторюсь, для достижения действительно высокого и долгосрочного эстетического результата нужно сделать керамические коронки и винир.

Такой долгий срок службы реставраций передних зубов в принципе встречается нечасто, да ещё и удовлетворял пациентку в течение всего этого времени. Результат свой собственной работы такого порядка приносит удовлетворение и мне, как специалисту.

P.S. Единственное, чем пациентка была недовольна, так это стоимостью лечения. Но тут вступает в силу простая логика: если лечение произведено по мировым стандартам и методикам, то истощит оно по таким же стандартам. Впрочем, стоит оно пока в России чаще всего всё-таки подешевле…

Трагический перелом корня

 

Новый пациент в наше время — ценность. При том количестве «стоматологий», которых развелось в каждом доме — особенно.
Она приехала через всю Москву специально ко мне по рекомендации. Это надо ценить.
Поведала в какой-то степени типичный anamnesis morbi. Тоже по рекомендации с полгода назад пришла в «хорошую стоматологию» с жалобами на боль 24 и 25 зубах, в которых полости настолько большие, что она сама об этом знает. Но там почему-то ей начали лечить совсем другие зубы. Этот факт ей не понравился сразу, но возразить врачу она не смогла. Характер видимо мягкий, и уважение ко врачу, как таковому, в ней с детства имеется. Пациентке 40 лет.
После нескольких посещений той клиники доверие скорее всего подорвалось, и она оставила попытки лечения и просто напросто процесс своей волей прервала, и полгода никуда не ходила. Вдруг один из леченных там зубов (или «где-то там») заболел. Несильно и нетипично, а именно «от горячего», причём холодная вода даже немного помогает снять или ослабить боль.
В области «жалобных» зубов находятся интактный 44; 45 с остатками композитного восстановления и временной пломбы; 46 с полностью, до десны, отсутствующей коронковой частью и временной пломбой; чуть более сохранный 47 с временной пломбой тоже. 45 немного болезненный при перкуссии, 44 безболезненный вообще, 46 и 47 тоже не беспокоят и никак на перкуссию не реагируют. На оставшейся медиальной стенке трещинка. Что забавно, на временной пломбе 45-го тоже продольная трещина.
Первым делом — прицельный снимок, на котором канал 45 пломбирован вполне качественно, за исключением некоторой рыхлости корневой пломбы у устья канала. Ну тут вроде ничего страшного, поскольку окончательно восстановления нет. 46 виден не весь, однако каналы переднего корня запломбированы широко и конусно, с небольшой перфорацией по большой кривизне. Периодонтальные щели прослеживается, выраженных разрежений нет. Костные перегородки лизированы, но не сильно, вполне соответственно возрасту.
Начинаем разбираться. Жалобы нетипичны вообще ни для какой болезни. Данные осмотра дают почву для любых предположений. У меня появились две идеи. Первая — локализованный пародонтит где-то в зубных промежутках. Вторая, и неблагоприятная: продольный перелом корня 45, или по-простому — трещина.
Лезу пародонтальным зондом в десенной желобок у 45 сод стороны 44 и обнаруживаю неглубокий, миллиметра в 3-4 карман, кровоточащий не обильно, но сразу, причём всё это немного болезненно. Ясности не прибавилось, но краевое происхождение боли подтверждается.
Анестезия, коффердам, снятие временной и остатков постоянной пломб с 45, подробное изучение зуба в микроскоп. Чётко определяется запах Йодоформа, что говорит о содержании оного в герметике или использовании в качестве герметика Метапекса или его аналогов. Сначала ничего не видно из-за бахромы хвостов гуттаперчи,
но после распломбировки двух третей канала стала едва заметна при увеличении 24 линия перелома корня. Для достоверности я решил покрасить дентин кариесдетектором, что лишь раскрасило картину. Конечно без микроскопа такую трещину определить было бы практически невозможно. Разве что в бинокуляры с хорошим светом.
Трещина
Пришлось зуб удалять. Печально…
Удаление люксаторами. Десна на месте, лунка абсолютно цела. Прогноз по заживлению — благоприятный.