тексты

Кисты челюстей. Так ли они страшны?

Я часто слышу от пациентов: «У меня была киста, и зуб удалили». Такая практика существовала давно, но к сожалению, существует до сих пор. Отсутствующий зуб впоследствии приходится замещать тем или иным способом, что влечёт за собой определённые страдания, потерю времени и финансовые затраты. Между тем, если хорошо понимать откуда берутся кисты на корнях зубов и как развиваются, можно успешно их лечить, сохраняя зубы.  Более того, киста никак не должна являться показанием к удалению зуба. В наше время единственное показание к удалению — это невозможность полноценного восстановления зуба, когда его наддесневая часть сильно разрушена.

Опасна ли киста на зубе?

Само слово «киста» пугает пациентов, да и многих стоматологов тоже. Но это от незнания. В тех кистах, что появляются на корнях зубов ничего фатального нет. Эти кисты не являются пороками развития и ни в коем случае не связаны с опухолевыми процессами. Кисты на зубах в подавляющем большинстве случаев являются лишь стадией воспалительного процесса и никакой серьёзной опасности для организма в целом не представляют.

Больше того, в большинстве случаев, то что часто принимают за кисту, собственно кистой и не является. Дело в том, что при развитии воспаления около корня зуба (периодонтита) в кости, окружающей верхушку корня, наблюдаются некоторые изменения, хорошо видимые на рентгеновском снимке. Эти изменения увеличиваются в размерах с течением времени. Чем дольше имеется воспаление, тем больше очаг изменения на снимке. Когда размеры изменённой костной ткани на снимке достигают достаточно больших размеров, приходится подозревать наличие кисты. Но это всего лишь подозрения. Сам принцип рентгеновского исследования не позволяет установить есть киста или нет. Мы можем судить лишь о наличии очага воспаления и о его размерах. В сущности, это и не так важно. Если рассматривать кисту как стадию воспалительного процесса (а именно так и надо её рассматривать), то и лечить её следует как любой воспалительный процесс. И практика подтверждает правильность такого подхода. Кисты успешно лечатся, и лечатся качественным пломбированием каналов точно так же, как и при лечении периодонтитов.

Долгое время считалось, что кисты лечатся только хирургически, то есть проведением операции по удалению самой кисты и части корня зуба при которой удавалось всёже сохранить сам зуб. Следует признать, что процент успеха этих операций был невысок.

Современные представления о появлении и развитии кист позволили полностью вылечивать кисты на корнях зубов без операций.

Конечно, лечение кист, как и лечение периодонтитов, не всегда бывает простым, особенно если каналы зуба уже когда-то были запломбированы раньше, но некачественно. Но наличие хорошего оснащения стоматологической клиники в сочетании с мастерством и современными знаниями стоматологов позволяют добиться успеха в подавляющее большинстве случаев. Применение операционного микроскопа позволяет подготовить или распломбировать почти любые каналы. Специальный лазер помогает справиться с бактериями в каналах, которые и вызывают воспалительные поражения вокруг корня зуба и их осложнения в виде кист. Таким образом, показания к удалению зубов неуклонно снижаются. Причем кисты вылечиваются без хирургических операций.

Исходная ситуация. Киста у нижнего пятого зуба.

В процессе лечения за 4 месяца киста значительно уменьшилась.

Через 14 месяцев никакой кисты нет. 

 

 

Два дня в Безансоне.

 

Презентация двух новых инструментов от MICRO-MEGA.

26 июля 2012 г.

Безансон

Мы приехали в Безансон 19.07.2012 на поезде из Парижа. Это потому, что своего аэропорта у небольшого Безансона нет. Два часа на современном европейском поезде прошли незаметно, устать никто не успел.

 

 

 

Часть первая: Город. Вполне можно было ожидать, что пребывание в старинном французском городе будет интересным. Безансон превзошёл абсолютно все ожидания. Город бесспорно интересный, совершенно необычный, впечатляюще красивый и по-особенному радушный.

Здесь всё не как в других местах. Начнём с того, что в историческом центре все дома построены из  местного двухцветного жёлто-голубого камня. Когда видишь стены в первый раз, кажется, что маляры недавно отремонтировали дом, но забыли его отмыть. Потом привыкаешь, и стены уже воспринимаются очень красивыми, причём настолько, что непонятно, почему весь остальной мир строит дома из чего-то другого.

Безансонская красота видится не сразу, но захватывает полностью. Город очень старый и хорошо сохранившийся — дома XVI века тут не редкость.

В Безансоне особенная кухня и вино. Это тоже можно понять совсем не сразу. Мы могли это оценить на ужине, который нам устроило руководство Micro-Mega в великолепном ресторане. Основное блюдо было рыбно-мясным одновременно. Неожиданно… но неожиданно вкусно! Вино в первый момент удивило, причём тем, что показалось неправильным: крепковатое, как будто в него добавили спирту прямо сейчас перед подачей. Но нет, не креплёное… Совсем не креплёное. А после второго глотка вдруг оказывается вкусным и лёгким. Спирт в вине? В каком? Правда, десерт подкачал… Он был вкусным сразу, и настолько, что среди нас не оказалось никого, кто бы не сказал бы об этом вслух.

Самая , наверное главная особенность города в том, что здесь расположены и успешно работают наукоёмкие точные микромеханические производства. Раньше в Безансоне находились многочисленные вполне успешные часовые фабрики. Со временем, под влиянием обстоятельств, они исчезали, но не бесследно. Заводы перепрофилировались под другую продукцию, также как и часы, сложную, высокотехнологичную и точную.

 

А часы всё ещё делают. В общественных местах в городе множество каких-то особенных, совершенно разных и обязательно красивых часов.

 

 

 

 

 

 

 

Часть вторая: MICRO-MEGA .

Собственно, сюда мы и ехали. Завод когда-то тоже делал часы, но в начале XX века его тогдашнему владельцу Этьену Гарнье рассказали в частной беседе о проблемах лечения зубов. Он заинтересовался и… изобрёл пульпоэкстрактор. С тех пор его завод стал делать инструменты для стоматологии и, как мы знаем, успешно. Следуя за своим основателем, разработчики MICRO-MEGA продолжают изобретать новые инструменты. Новые нестандартные идеи постоянно находят воплощение. Совсем недавно (всего три года как) оригинальная идея Revo-S со смещённым центром вращения инструмента изрядно нас удивила, но инструмент и вправду оказался хорош. К тому же простая последовательность из трёх файлов тогда приятно порадовала.

Страсти толком ещё не утихли, а нас уже пригласили на презентацию новых инструментов. Название одного из них — ONE SHAPE — говорило само за себя. Когда я уезжал во Францию, все меня спрашивали: что там будет? Я отвечал: по-моему MICRO-MEGA готовит «бомбу»! Планка была поставлена очень высоко, во всяком случае в моём воображении.:) Об инструментах G-Files по названию судить было сложно…

 

Менеджер по маркетингу Одри Стефани провела презентацию о своём предприятии, о его истории, об основных направления деятельности, об исследованиях, инновациях, достижениях, о новых продуктах. Потом мы ходили по заводу, смотрели, слушали, спрашивали. Впечатлило. MICRO-MEGA изготавливает сырьё (заготовки) для файлов из стали и NI-TI сплава самостоятельно. Часть уникального оборудования тоже делается тут же, на самом заводе. Производство эндодонтических инструментов почти полностью автоматизировано. С точки зрения экологии завод безупречен. Никаких труб с дымом, никаких сливов с токсичными веществами. Может быть поэтому вБезансоне воздух как в деревне?

 

 

 

 

 

 

 

 

Часть третья. Новые инструменты.

20.07.12 в конференц-зале отеля происходила самая главная часть всей нашей поездки. Профессор Мартин Гиган провела блестящую презентацию о двух новых никельтитановых инструментах от MICRO-MEGA: ONE SHAPE и G-Files. Мартин подала информацию доступно, насыщенно и, наверное, исчерпывающе. Во всяком случае вопросов возникло не много, и скорее уточняющего характера. После теоретической части профессор продемонстрировала работу новых файлов «вживую». Изображение с камеры на её столе было выведено на большой экран в очень хорошем качестве. Надо сказать, техническое обеспечение всего мероприятия было на  очень высоком уровне. Немного добавило интриги, то, что Мартин очень уверенно управлялась с файлами при помощи наконечника без контроля торка. Это обстоятельство лишний раз говорит о качестве новых инструментов.

Наконец время подошло и к практической части. Приятным сюрпризом было то, что нам было предложено поработать файлами не на пластиковых блоках, а на натуральных многокорневых зубах. Кто-то ведь их собрал, отмыл и раскрыл для нас! Можно не сомневаться, всё было от MICRO-MEGA — и файлы, и наконечники, и моторы. Моторы, кстати, с контролем торка.:)

Первое впечатление оказалось очень положительным. Никаких неприятных ощущений от работы файлов лично я не почувствовал. В самый узкий канал я запустил G-files строго по протоколу. Файлы успешно решили свою задачу.  Интересный инструмент для узких искривлённых каналов.

Ну и пару слов о «бомбе».  Некоторое недоверие к системе из одного файла для канала средней сложности и среднего размера, вполне мне кажется, объяснимо. Тем более, что ONE SHAPE разработан для традиционного, вращающегося в одном направлении, привода. Однако, файл выполнил свою работу уверенно, не застревал. Субъективно инструмент показался надёжным, по каналу шёл без затруднений. Недоверие постепенно стало проходить.:) Похоже, ONE SHAPE и вправду «бомба».

Всем желающим предложили ещё по зубу, и я не отказался. Повторно заставил все инструменты поработать в каналах, и они снова сделали свою работу и снова субъективно показались надёжными. Ни один не сломался и не раскрутился.

 

Было немного жаль, когда всё кончилось. Так бывает, что расходиться не хочется, все продолжают общаться, фотографируются, как бы оттягивая момент расставания. Но время всё равно прошло и пришлось спешить на поезд. Ничего не поделаешь…

 

Стратегия и тактика в нестандартной клинической ситуации.

Междисциплинарный подход к лечению сочетанной патологии.

 

Жалобы, осмотр, анамнез и дополнительные методы обследования. Диагноз.

11 июня 2010 года в клинику обратилась пациентка 34 лет с жалобами на неудовлетворённость результатом восстановления верхних резцов в эстетическом аспекте и постоянную неинтенсивную боль в области проекции корней 12 и 11 зубов.

Анамнез. Со слов пациентки до 2007 года верхние резцы были интактными. В результате автомобильной аварии  в 2007 году произошла травма нижнего отдела лица и переломы коронковой части верхних резцов. Проведённое комплексное лечение закончилось заживлением мягких тканей и восстановлением верхних резцов безметалловыми керамическими реставрациями. Через некоторое время (пациентка затруднялась указать точно — какое) самопроизвольно произошёл перелом реставрации 22 и было произведено восстановление реставрации 22 зуба без замены керамического винира. Причин повреждения реставрации 22 зуба пациентка не указывает, повторную травму или другие механические повреждения отрицает.

При осмотре было выявлено следующее:

  1. Рубцы на коже в области подбородка, а также нижней и верхней губы.
  2. Искусственные коронки на 12 и 11 зубах и виниры на 21 и 22 зубах. Границы виниров выше уровня десны, вдоль границы виниров четко визуализируется коричневый венчик. По средней трети реставрации 22 проходит косая коричневая линия в медио-дистальном направлении. По всей видимости, это граница композитного восстановления повреждённого винира.
  3. Десневой край в области 11 и 12 зубов отёчен, цианотичен. Десневой сосочек между 11 и 12 гипертрофирован. При зондировании десна кровоточит,  патологических карманов не выявлено. Края коронок 11 и 12 неплотно прилежат к твёрдым тканям зубов, край коронки 12 нависает.
  4. Десна в проекции корней 11 и 12 цианотична от десневого края до переходной складки. Пальпация десны  в области 11 и 12 безболезненна. Перкуссия 11 и 12 слабо болезненна.
  5. Режущие края всех керамических реставраций на разном уровне относительно друг друга.

 

 

 

 

На визиограмме 12 и 11 от 11.06.2010 определяется:

  1. Расширение периодонтальной щели у апекса 12.
  2. Наличие рентгеноконтрастного инородного тела величной ≈1*1мм в костной ткани у апекса 12.
  3. Разрежение костной ткани у апекса 11 величиной ≈4*4мм.
  4. Апикальные части 12 и 11 заполнены рентгеноконтрастным материалом. В устьевых частях рентгеноконтрастные инородные тела характерной формы (предположительно металлические штифты). Между корневыми пломбами и штифтами — пустоты.
  5. 11 и 12 восстановлены искусственными коронками с рентгеноконтрастными каркасами.

 

 

 

 

 

На визиограмме от 14.06.2007 определяется сходная картина, с той лишь разницей, что разрежение костной ткани у апекса 11 меньших размеров (≈2*3мм)

 

 

 

 

 

На основании анамнеза, осмотра и анализа визиограмм был поставлен диагноз по МКБ-10: «11; 12 — К04.5 хронический апикальный периодонтит.11; 12; 21; 22 — К05.1 хронический гингивит.»

План лечения.

На основании жалоб и диагноза пациентке был предложен следующий план лечения:

1. Снятие реставраций (коронок) с 12 и 11.

2. Изготовление временных искусственных коронок на 11 и 12 на время лечения.

3. Снятие пломб с 11 и 12, извлечение штифтов из каналов, распломбировка каналов 11 и 12, механическая и медикаментозная обработка каналов с их последующим заполнением препаратом Кальция гидроксида на 2-3 недели.

4. Пломбирование каналов 11 и 12 с восстановлением коронковой части вкладками из драгоценного сплава или стекловолоконными штифтами и композитным материалом в зависимости от состояния зубов после снятия коронок и повторного эндодонтического лечения.

5. Контрольные рентгенограммы через 2-3 месяца после эндодонтического лечения. В случае положительной рентгенологической динамики — повторное протезирование безметалловыми керамическими конструкциями 12 11 21 22 с учётом эстетических требований пациентки.

6. Была определена приблизительная стоимость лечения.

 

Лечение.

После консультации 11 июня 2010 года пациентка должна была обдумать предложенный план лечения, принять решение о его целесообразности, сопоставить финансовые затраты с потенциальным результатом. Также пациентка была проинформирована о том, что она никак на ограничена в праве  проконсультироваться у нескольких врачей в различных клиниках и выбрать тот план лечения, который она посчитает оптимальным.

28 июня 2010 года.

Пациентка обратилась в клинику с жалобой на отсутствие фрагмента винира 22 зуба. Учитывая эстетический аспект дефекта и, как следствие, — затруднение пациентки в общении с окружающими, отсутствующая часть винира 22 была восстановлена с использованием силан-праймера, бондинговой системы Single Bond и материала Filtek Supreme XT. В тот же день пациентка приняла решение о начале лечения, план которого был ей предложен ранее. Учитывая возможные сложности при снятии безметалловых керамических коронок, посещение было спланировано на 2,5 часа приёма. Интересно, что скол винира ускорил принятие пациенткой решения о начале серьёзного лечения.

4 июля 2010 года.

Начато лечене. В первое посещение было проведено:

  1. Инфильтрационная и резцовая анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
  2. Снятие слепка с верхней челюсти для использования в качестве шаблона для изготовления временных коронок из материала «Speedex» (только базовая масса)
  3. Была снята коронка с 11 зуба. При снятии коронки было установлено, что каркас изготовлен из оксида циркония. Сложность снятия коронки с таким каркасом заключается в том, что изделия из этого материала абсолютно не гибкие и коронки часто фиксируются на композитные цементы, имеющие очень высокую силу сцепления с тканями зуба. Так было и в этом случае. Во избежание излишнего снятия твёрдых тканей зуба, приходилось постепенно послойно снимать керамику и  каркас, что отнимает много времени. Кроме того, оксид циркония  — чрезвычайно прочный материал и стачивание его алмазными борами дополнительно увеличивает время процедуры.
  4. Бормашиной удалена композитная реставрация.
  5. При помощи ультразвука извлечён металлический штифт. После извлечения штифта на нём были обнаружены фрагменты гуттаперчивых штифтов и герметика, что указывает на отсутствие герметичности пломбировки канала и восстановления зуба в течение всего времени после проведённого ранее лечения. Также была отмечена сравнительно малая рабочая длина канала — 15 мм, с учётом того, что коронковая часть обточена.
  6. Корневой канал распломбирован, расширен ручными стальными К-файлами, промыт препаратом «Гипохлоран-3» и заполнен препаратом «Каласепт». В ходе механической обработки было установлено отсутствие апикального сужения. По всей видимости, оно связано с избыточной обработкой канала во время предыдущего лечения. Не исключалась также резорбция корня.
  7. Учитывая степень разрушения коронковой части зуба, поставлена временная пломба из композитного материала Filtek Z-250 ( адгезивная система — SingleBond)
  8. Изготовлена временная коронка из материала Protemp. Коронка фиксирована цементом TempBond NE.

 

 

 

 

 

Снята коронка 11

 

 

 

 

При извличении штифта из канала 11 ультразвуком измельчаются остатки композита и цемент.

 

 

 

 

 

 

 

Штифт после извлечения из 11. Следы гуттаперчи на резьбе штифта  свидетельствуют об отсутствии герметичности восстановления. Неприятный запах после извлечения штифта чувствовался на расстоянии.

 

 

 

 

 

 11 Канал распломбирован, промыт и заполнен «Каласептом»

05.07.2010.

Временная коронка 11 состоятельна. Проведены те же манипуляции с 12, что и 04.07.2010 с 11. Штифт также удалось извлечь при помощи ультразвука. Так же как и в 11 апикальная часть была избыточно расширена в ходе предыдущего лечения, и сужение не сохранилось. Рабочая длина канала была так же невелика — 16 мм.

Подобным же образом композитом был восстановлен 12. Изготовлены и фиксированы две временные коронки на 11 и 12.

 

 

 

 

Штифт, извлечённый из канала 12

 

 

 

12 Канал распломбирован, расширен, промыт и заполнен «Каласептом». В апикальной части 12 остаются следовые количества старой корневой пломбы. Дальнейшая механическая очистка апикальной части канала представлялась опасной, поскольку и без того канал избыточно расширено время предыдущего лечения.

 

 

 

 

 

Временные коронки фиксированы. Край десны розовый. Отёков и гиперемии нет. Временные коронки  были изготовлены  в условиях дефицита времени и на короткий срок, поэтому эстетические их свойства  в расчёт не принимались. Пациентку они вполне устроили.

 

 

 

12.07.2010. Контрольный осмотр. 

Жалоб нет. Пациентка отмечает, полное исчезновение болезненных ощущений в области 11 и 12 зубов.

Сочетание тщательного промывания каналов после их распломбировки с устранением раздражающего действия нависающих краёв коронок позволило добиться исчезновения симптоматики за одну неделю.

На основании того, что жалобы исчезли, а внешний вид временных коронок устраивал пациентку, было принято решение о закрытии избыточно раскрытых ранее апикальных отверстий материалом MTA Proroot, пломбировании каналов и восстановлении коронковой части 11 и 12 зубов с использованием стекловолоконных штифтов и композитного восстановительного материала. Выбор способа восстановления зубов стекловолоконным штифтом был продиктован небольшой для фронтальной группы зубов рабочей длиной каналов. Изготовление культевых вкладок потребовало бы углубиться в канал, как минимум, на 10 мм, что сделало бы чрезвычайно сложным адекватное пломбирование каналов с предварительным закрытием апикальных отверстий MTA. Следующее посещение назначено на 19.07.2010.

 

 19.07.2010. 

С момента распломбировки каналов и заполнения их «Каласептом» прошло 14 дней. Пациентка не предъявляет никаких жалоб. Десна в области 11 и 12 розовая, гиперемиии и отёков нет. Десневой край ровный, зондирование безболезненное. Перкуссия 11 и 12 безболезненная.

 

Десневой край в области 11 и 12 не отёчен, пальпация безболезненная. Восстановленный 22 имеет удовлетворительный внешний вид.

 

Под инфильтрационной анестезией Ultracain D-S forte (1,8 мл) сняты временные коронки с 11 и 12 зубов, раскрыты полости, каналы промыты «Гипохлораном-3». С большой осторожностью была произведена попытка закрытия апикальных отверстий 11 и 12  препаратом «MTA Proroot». В каналах оставлены влажные турунды. Поставлены временные пломбы «Cimpat», фиксированы временные коронки.

 

 

 

 

Результат закрытия апикальных отверстий 11 и 12. Было принято решение остановиться на достигнутом результате, поскольку апикальные отверстия при такой рентгенологической картине можно было посчитать закрытыми или значительно суженными.

 

 

 

21.07.2010.

Жалоб нет. Временные коронки состоятельны. Перкуссия безболезенная. Десневой край и десна в области  проекции корней 11 и 12 розовая, гиперемии и отёков нет.

Были проведены следующие манипуляции:

  1. Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
  2. Снятие временных коронок 11 и 12.
  3. Каналы 11 и 12 промыты «Гипохлоран-3» и запломбированы латеральной конденсацией гуттаперчи.
  4. После контрольного рентгеновского снимка каналы распломбированы на 7мм.
  5. Припассовка и фиксация стекловолоконных штифтов «Easy Post» (цемент для фиксации — «U-100»)
  6. Восстановление коронковой части при помощи Filtek Supreme XT flow и Filtek Supreme XT.
  7. Препарирование 11 и 12 под искусственные безметалловые керамические коронки.
  8. Повторное изготовление и фиксация временных коронок на 11 и 12 цинкфосфатным цементом (Adhesor). Фосфатный цемент был выбран, так как планировалось использование коронок в течение 2-3 месяцев. Поскольку форма 11 и 12 после проведения эндодонтического лечения и повторного восстановления не может соответствовать форме этих же зубов до начала лечения, было принято решение о изготовлении новых временных коронок.

Пациентке в соответствии с первоначальным планом лечения  было предложено наблюдение и рентгенографический контроль в течение 2-3 месяцев.

 

 

 

 

 11 и 12 Каналы запломбированы и зубы готовы к восстановлению. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Каналы распломбированы для фиксации стекловолоконных штифтов.

 

 

11 и 12 восстановлены стекловолоконными штифтами и композитным материалом 

 

 

 

 

Снимок после восстановления.

 

 

 

30.07.2010.

Осмотр. Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая, плотно прилежит к тканям зуба. Зондирование безболезненное.

 

 

В течении сентября и ноября 2010 года пациентка не обращалась в клинику. В начале ноября я сам вызвал её на приём для осмотра и контрольной рентгенографии.

 

15.11.2010. 

Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая. Около десневого края 12 и 22 узкий (до 1 мм цианотичный венчик. На рентгенограмме разрежения у апексов 11 и 12 нет.

Состояние периодонтальных тканей и пародонта оценено как «положительная динамика». Принято решение  о продолжении лечения в соответствии с первоначальным планом. Посещение назначено на 22.11.10

 

 

 

 

 

Контрольная рентгенограмма от 15.11.2011. Разрежения костной ткани 11 и 12 нет. На медиальной поверхности корня 11 у средней и апикальной трети поверхности корня расширение периодонтальной щели до 1*3 мм.


 

 

 

 

 

 

Внешний вид фронтальных зубов 15.11.2011

22.11.2010. 

Жалоб нет. Проведены следующие манипуляции:

  1. Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1,8 мл).
  2. Снятие слепка с верхней челюсти для использования в качестве шаблона для изготовления временных коронок из материала «Speedex» (только базовая масса)
  3. Бормашиной сняты временные коронки 11 и 12.
  4. Бормашиной сняты виниры с 21 и 22. Учитывая, что зубы витальны, снятие виниров бормашиной производилось постепенно и послойно, во избежание избыточного препарирования твёрдых тканей.
  5. Ретракция десны нитью в области 12, 11, 21 и 22.
  6. Снятие двухслойного слепка с верхней челюсти материалом «Aquasil».
  7. Изготовление прямых временных композитных виниров на 21 и 22. Временные виниры выполнялись по обычной технике восстановления зубов композитными материалами, за исключением этапа протравливания твёрдых тканей зуба ортофосфорной кислотой. Это позволяет временным винирам достаточно прочно соединиться с зубом на несколько недель. При этом остаётся возможность снять винир не вращающимся инструментом (подцепить за десневой край экскаватором).
  8. Изготовление и фиксация (Temp Bond) временных коронок на 11 и 12 зубы.

 

 

 

 

 

 

Сняты виниры с 21 и 22. Зубы витальны и готовы к повторному протезированию.

 

 

Пациентке было предложено изготовить виниры и коронки из полевошпатной керамики E-Max. Технология их изготовления подразумевает фрезерование изделий на аппарате «Cerec» с последующим обжигом в вакуумной зуботехнической печи. Учитывая, что пациентка сама не имеет возможности выбрать материал для изготовления протезов, всю ответственность за результат протезирования я взял на себя. Пожелания пациентки по цвету и форме коронок были по возможности учтены и переданы в лабораторию. Пациентка смогла предоставить фотографию, сделанную задолго до травмы, на которой достаточно хорошо видны её интактные верхние фронтальные зубы.

 

 

 Фрагмент фотографии, предоставленной пациенткой.

 

 

 

    17.12.2010.

Дата приёма была выбрана пациенткой. Срок изготовления коронок и виниров был заведомо короче. Керамические реставрации были готовы через 5 рабочих дней после снятия слепков.

Манипуляции:

  1. Инфильтрационная анестезия Ultracain D-S forte (1 мл).
  2. Ретракция десны нитью у 12, 11, 21 и 22.
  3. Фиксация виниров  и коронок материалом Variolink II

 

 

 Реставрации не модели.

 

При ретракции десны, а также фиксации коронок и виниров, произошло небольшое повреждение десневого края, что практически неизбежно. Поэтому результат, и особенно его косметическая составляющая, не мог быть полностью оценен в то же посещение.

 

 Повреждения десневого края при фиксации керамических реставрации.

24.12.2010.

Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалобы на «неодинаковую длину» центральных резцов. Десна розовая. Отёков и гиперемии нет. Десна прилежит к керамическим реставрациям плотно. Отмечается небольшое количество фиксационного материала в местах соединения тканей зубов с керамикой. Пациентка оценивает результат в целом хорошо.

Полировочными борами удалены излишки цемента. Полировочными дисками Sof-Lex постепенно под тщательным зрительным контролем выровнена длина коронки 11. После удаления цемента возникли небольшие повреждения десневого края.

 

29.12.2010.

Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалоб нет. Пациентка полностью удовлетворена проведённым лечением и протезированием. Рекомендовано наблюдение и контрольные рентгеновские снимки.

Окончательный вид реставраций. 

 

 

 

 

 

 

 

Контрольный рентгеновский снимок после фиксации керамики.

 

Анализ клинического случая и выводы о причинах развития осложнений лечения и протезирования.

В течение трёх лет с момента лечения и протезирования пациентка не чувствовала себя полностью комфортно, она всё время испытывала какие-либо  неприятные ощущения. Кроме того, эстетическая составляющая не устраивала пациентку с момента протезирования. Следует отметить, что данная оценка дана пациенткой в ходе повторного лечения и представляется крайне субъективной. Возможно, что в течение этих трёх лет были периоды ремиссии и обострения воспалительных процессов, и состояние пациентки менялось. По всей видимости менялась и оценка ситуации пациенткой. В ходе лечения степень доверия пациентки ко мне повышалась, а оценка предыдущего лечения снижалась.

Перед лечением важно было проанализировать ситуацию и установить все причины неудачи предыдущего лечения. Только при устранении всех причин возможно успешное повторное лечение.

На основании клинической картины, анамнеза и данных рентгенографического (визиографического) обследования причинами апикального периодонтита 11 12 зубов можно было посчитать:

  1. Недостаточно широкая разработка каналов.
  2. Недостаточно плотное пломбирование корневых каналов.
  3. Недостаточно тщательную распломбировку каналов под штифты.
  4. Неравномерное распределение цемента при фиксации штифтов в каналах.
  5. Негерметичное восстановление коронковых частей.

Причиной же локализованного гингивита явилось, без всякого сомнения, наличие нависающих краёв коронок 11 и 12 зубов. Положительным моментом явилось отсутствие патологических карманов, вследствие чего прогноз выглядел благоприятным со стороны пародонта.

В ходе лечения не все предполагаемые причины неудачи лечения нашли подтверждение. Разработка каналов в апикальных частях оказалась даже избыточной, верхушечные сужения не были сохранены. Это не позволило во время предыдущего лечения создать герметичную корневую пломбу. Реставрации коронковых частей после снятия коронок представлялись герметичными, однако это не повлияло на развитие периодонтита. Количества микроорганизмов в негерметично закрытых корневых каналах было достаточно для развития воспалительного процесса. По всей видимости, дезинфекция каналов во время предыдущего лечения тоже была проведена не достаточно тщательно. В остальном предположения о причинах неудачи предыдущего лечения подтвердились.

Лечение удалось провести, практически не отклоняясь от первоначального плана. Манипуляции и сроки не отличались от предложенных пациентке. Результат лечения подтвердил правильность выводов о неудачах предыдущего лечения. Негативный опыт предыдущего лечения несколько повлиял на отношение пациентки к к лечению как таковому. Некоторая настороженность в оценках и ожиданиях прослеживалась на протяжении всего срока лечения. Однако, она практически полностью была удовлетворена результатом лечения. Примечательно, что эстетическая составляющая лечения была оценена пациенткой гораздо выше, чем лечебная, что характерно для большинства людей, получивших лечение у стоматолога. С профессиональной же точки зрения, эффективно вылечить хронический апикальный периодонтит с несохранённым апикальным сужением было намного сложнее, чем восстановить зубы  безметалловыми коронками. Повторное лечение и протезирование в подобных случаях требует высокой степени согласованности в действиях терапевта-стоматолога и ортопеда-стоматолога, поскольку многие ортопедические и тарaпевтические манипуляции проводились в одно посещение (снятие постоянной коронки, извлечение штифта, распломбировка канала, изготовление и фиксация временной коронки). Кроме того, важна роль каждого из специалистов в постановке диагноза, анализе причин неудачи прошлого лечения и разработке плана повторного лечения. Лучше, если найдётся специалист, способный самостоятельно провести эндодонтическое и ортопедическое лечение, как и было в данном клиническом случае.