Статьи

Постановка проблемы

В процессе лечения одна моя пациентка вдруг спросила, а стоит ли привести на осмотр свою пятнадцатилетнюю дочь, а то она увидела на переднем дочкином зубе маленькую чёрную точку. В таких случаях я отвечаю, что обязательно надо приводить, поскольку осмотры стоматолога необходимы всем, а уж детям и подросткам тем более.

Ситуация стандартная. Никаких сомнений, что у девочки будет много начинающихся кариесов, которые если сейчас не вылечить, годам к 20-25 трансформируются в имплантаты в худшем случае. В лучшем — будет несколько депульпированных зубов, которые с коронками смогут простоять довольно долго, а без коронок переломаются к тем самым 20-25 годам. Ну ладно, если повезёт, к 30-35 годам.  Кто из нашего поколения через это не прошёл, поднимите руки!

Ну и хорошо, привели девочку, показали боковой резец с кариесом в слепой ямке. Обычное дело. Мама молодец, как-то ведь увидела, разглядела, забеспокоилась.

 

Когда я провёл первую фотосессию, чтобы продемонстрировать все остальные проблемки, мама была очень расстроена.

тут в прикусном снимке всё хорошо

 

 

На снимках жевательных поверхностей видны чёрные точки или  полоски

   

И все эти мелкие тёмные полоски — кариесы. И все эти зубы с нуждаются в лечении. Мало того, если не вылечить эти кариесы  сейчас, то через некоторое время, возможно даже не слишком большое, эти маленькие чёрные точки превратятся в большие кариозные полости. По-настоящему эффективным лечение кариеса может быть только при условии, что диагностированы кариозные поражения будут на самых ранних стадиях.

Решение  проблемы. Лечение.

Лечение кариеса, к сожалению, возможно на сегодня только одним способом — высверливанием всех поражённых кариесом тканей зуба, и замещение их реставрационным материалом.

После наложения коффердама и высушивания зубов, кариозные поражения видны гораздо лучше и наличие кариозного очага уже не вызывает сомнения ни у кого.

 

После того, как зуб просверлен миниатюрным бором примерно на миллиметр вглубь, становится очевидным, что зуб поражен кариесом вглубь, а не просто имеет тёмные полоски на поверхности.

 

 

Только проникнув бором на глубину полутора, а то и двух миллиметров, удалось полностью убрать поражённые кариесом ткани.

Восстановление зубов в подобных случаях несложно, и очень долговечно, поскольку области фиссур (щелей между буграми) обычно в жевании не принимают большого участия и не изнашиваются в течение долгого времени.

 

Вместе с тем зубом, которым, заинтересовалась мама юной пациентки пришлось за одно посещение вылечить ещё четыре. Но это не сложно, не инвазивно, легко переносится пациентами и очень эффективно.

 

Та же история: при углублении бором на миллиметр или больше внутрь зуба чётко видно, что ткани поражены кариесом отнюдь не на поверхности.

 

 

Я всё время употребляю слово «эффективность» при описании лечения кариесов на ранних стадиях. Эффективность в данном случае — не просто излечение от кариеса, а одновременно создание реставрации, которая прослужит без замены долгие годы. Чем меньше пломба, тем дольше она служит при прочих равных условиях.

Объяснение

Подобные кариозные поражения жевательных зубов неизбежны у современных представителей вида Homo Sapiens. Это вязано с существенным изменением характера питания с появлением земледелия. Остатки углеводистой пищи оседают на зубах. К остаткам мгновенно присоединяются бактерии, расщепляющие полисахариды (крахмал) до моносахаридов, из них нас интересует глюкоза. Глюкозу бактерии расщепляют с образованием пировиноградной кислоты, которая очень агрессивна и легко растворяет эмаль зуба. Собственно, вот так и протекает развитие кариеса.

В естественных щелях (фиссурах) между буграми зуба накапливающиеся остатки еды практически ничем вычистить невозможно в силу особенностей строения человеческих зубов. Фиссуры настолько узкие глубокие, что однажды попавшие туда фрагменты углеводов с бактериями, остаются там навсегда.

Бактерии делают своё дело, и эмаль в фиссуре растворяется медленно, где неуклонно.

Постепенно, но довольно быстро, повреждение эмали становится кариозной полостью.

 

А дальше только один вариант развитие событий: полость растёт и растёт.

 

В том, что у подростка возникают подобные кариесы никого винить нельзя в принципе. Никакого способа противодействия кариозному процессу на сегодня попросту нет. Тщательная чистка зубов щёткой, флосом и ирригатором поможет избежать кариесов в придесневых областях и в межзубных промежутках, но не в фиссурах на жевательной поверхности.

Единственный способ сберечь зубы до старости — с детства проверяться у стоматолога и вовремя залечивать маленькие кариозные полости.

 

 

 

Честно говоря, после работы вечером немного лениво было сесть написать этот текст. Но я точно знаю, что если сейчас не сделаю этого, то потом замылится, забудется и опять, в который уже раз я так и оставлю всё, как есть…

Сегодня пришла моя старая пациентка. Минимум 20 лет у меня лечится. Трёх детей ко мне водит, вернее они уже выросли и сами ходят давно.

Так вот приходит с жалобами на боль в 16 зубе, что я ей лечил по по поводу периодонтита почти ровно год назад — девятого октября 2015 года. Кстати сказать, периодонтит был случайно диагностирован на прицельном снимке 17. Тут, как снежный ком: беспокоить начал 18, чём я давно говорил, что надо удалять: криво вырос, образовал противный карман, в котором ещё и 17 мог погибнуть.

 

В июле 2015 года удалил я ей эту «Омерзительную восьмёрку» и на контрольной рентгенограмме «семёрки» обнаружил периодонтит «шестёрки». Ну, бывает…

Пока что… только в октябре 2015 года удалось пролечить периодонтит 16. Сразу и сказал, как обычно, что нужна коронка.

Специально акцентирую внимание: депульпированный зуб жевательной группы должен быть покрыт искусственной коронкой как можно быстрее!  Без исключений! Поскольку любой депульпированный зуб жевательной группы с высокой долей вероятности сломается от жевательной нагрузки.

Я уж не знаю, почему пациентка не пришла, ведь лечится она у меня давно, и повода не верить в мою компетентность у неё не было. Но не пришла. И вот ровно через год — жалобы на боль и типичный вопрос: он мёртвый, как он может болеть?

Сразу при осмотре стало ясно, что отломан передний нёбный бугор — типичный случай.

 

 

На снимке тоже не лучше: трещина вдоль оси зуба. Что обидно, периодонтита больше не видно. Периодонтальная щель почти полностью восстановилась.

 

После извлечения отломка, стало ясно, что линия перелома ушла на три-четыре миллиметра под десну и зуб уже не восстановить. Продольный перелом — почти единственная причина удаления зуба. Если коронковая часть относительно цела, то можно вылечить всё, что угодно. А тут нет.

 

 

Ну, ничего… удаляю зубы я тоже очень хорошо. Чтобы не сломать зуб в ходе удаления, поскольку он уже очень хрупким стал, я воспользовался новомодным способом: расчленить зуб до состояния отдельных корней, и удалить каждый отдельный корень люксатором. Получается очень атравматично. Косточка почти целая, десневые сосочки даже не повреждаются и даже остаются прикреплёнными к соседним зубам. Это очень хорошо, потому что лунка в этом случае заживает быстро и без осложнений. Из-за анестезии лунка кровью не заполнилась, и в ней пришлось оставить Альвеожил. Прогноз благоприятный, через 4-6 месяцев можно поставить имплантат.

 

Если я говорю, что надо ставить коронку, то это значит, что её действительно надо ставить. Я всех предупреждаю: если на мёртвом зубе нет коронки, значит он может сломаться в любой момент. Решайте сами.

 

 

пролог

Самооценка, как ни странно, является одним из основных факторов успеха для «крутого эндодонтиста с микроскопом». Объясню… Когда приходит пациент с интересным пугающим рассказом о том, как ему долго и нудно «лечили каналы» в крутой клинике, а потом предложили «удалить и поставить имплант», то как-то поневоле начинаешь сомневаться в том, что сможешь после них всех что-то сделать, спасти, вылечить. Они же тоже врачи, они тоже в хорошей клинике, они тоже чего-то умеют… Всегда следует иметь ввиду, что обычно это не так. И самооценка должна быть адекватной. Иначе и не стоит себя позиционировать эндодонтистом. Особенным, а не «как все».

собственно, описание случая

Именно такой клинический случай и произошёл в ноябре сего 2015 года.   Пациентка 1975 года рождения, отрицающая хронические заболевания, обратилась ко мне сначала по e-mail с вопросом, смогу ли я помочь ей с зубом, который никто не может вылечить. Пояснила, что в хорошей (читай — дорогой) клинике вот уже 2 месяца что-то делают с каналами, ищут и не находят 4 канал, но сомневаются, что он есть. Предлагают (!) закрыть один из каналов MTA итд итп… а зуб всё болит…   На консультации обнаружилась сильно болезненная перкуссия, отёков не было.  Временная пломба из  материала, напоминающего «Clip», причём композитная пломба до конца удалена на была.

 

В процессе удаления временной пломбы в полости зуба была обнаружена вата. Назначение ваты зубе мне активно непонятно в начале XXI века.

 вата в зубе

После удаления всех остатков всех реставраций обнаружено немного кариозных тканей на стенках. Три канала традиционно обработаны: довольно прилично, но без должного расширения устьев, то есть не работали гейтсами или устьевиками. Второй медиально-щёчный канал (mb2), само собой, не был расширен и, скорее всего, действительно  не был найден. При сборе анамнеза пациента рассказала, что коффердам не накладывали, каналы мыли недолго.

Второй медиально-щёчный канал (mb2) я нашёл и расширил. Расширил также устья всех остальных каналов. При тщательном промывании из дистального канала выделялось некоторое количество серозно-гнойного содержимого. Апексы всех каналов были обработаны до 35 ISO, но в дистальном канале апекс был то ли расширен до 40-го, то ли подвергся резорбции. В итоге удалось создать упор 50 ISO. Учитывая всё вышесказанное, решено было оставить в каналах кальция гидроксид примерно на 5-7 дней. Пациентка была предупреждена, что если боль пройдёт, то в следующее посещение каналы будут запломбированы и зуб восстановлен, если же боль останется, то процедуру промывания каналов и заполнения кальция гидроксидом придётся повторить. Возражений со стороны пациентки не последовало.

Как это часто бывает, через те самые 5-7 дней, на которые я рассчитывал, пациентка не пришла в силу каких-то личных обстоятельств. Однако, она держала со мной связь по электронной почте. Из переписки мне было известно, что на 3 день боль при накусывании значительно уменьшилась, но полностью стала проходить только на второй неделе. в итоге пациентка смогла придти на повторный приём только через 17 дней после перого посещения. В принципе, при наличии в каналах суспензии гидроксида кальция, срок повторного посещения не слишком важен, если речь идёт не о нескольких месяцах.

финал

На повторном посещении при перкуссии боли не было, однако пациентка не смогла уверенно сказать, что все боли прошли. При подробном опросе она как-то неуверенно сказала, что зуб почти не болит, но иногда при жевании, особенно при боковых движениях челюсти, остаётся незначительная боль. При этом она уверенно говорила, что ест без затруднений, а засыпает и спит не только без болеутоляющих лекарств, а вообще без какого-либо беспокойства со стороны зуба. Учитывая некоторую настороженность со стороны пациентки относительно 26 зуба по причине неуспешного лечения в течение нескольких месяцев, я посчитал, что подобные жалобы могут быть результатом эмоционального статуса пациентки. Также временная пломба, выходящая на дистальную  поверхность зуба, могла немного раздражать десневой край и тоже способствовать некоторому дискомфорту при жевании.

Учитывая все эти простые обстоятельства, я посчитал, что острое или подострое состояние хронического периодонтита 26 зуба купировано, и лечение необходимо завершать, а зуб восстанавливать постоянной реставрацией.

Каналы были запломбированы в смешанной технике гуттаперчей с герметиком AH+. Коронковая часть была восстановлена композитным пломбировочным материалом. Пациентка предупреждена, о том, что зуб для полноценного функционирования нуждается в восстановлении искусственной коронкой.

В течение 10 дней боль полностью прошла, как и ожидалось. Само по себе это обстоятельство не является признаком выздоровления, однако говорит обычно о утихании воспалительного процесса. Теперь молимся и ждём восстановления костной ткани у верхушек корней.

выводы

Причины неудачи предыдущего лечения в принципе ясны. Все, как обычно, складывается из мелочей.

  1. Не найден второй медиально-щёчный канал и, как следствие, в системе каналов постоянно находилось определённое количество бактерий.
  2. Со слов пациентки промывали каналы недолго во время каждого посещения. Соответственно дезинфекции каналов, как таковой, не было.
  3. Не убрана полностью старая реставрация. Сама старая реставрация и места неплотного её прилегания могут являться источником бактерий.
  4. Применение в качестве временной пломбы материала «Clip» или подобных не обеспечивает герметичности временного восстановления. Следствие: постоянное подтекание содержимого ротовой полости в полость зуба, то есть постоянное повторное инфицирование системы каналов.
  5. Во время лечения коффердам не накладывали. Без коффердама обеспечить асептику во время эндодонтических процедур практически невозможно.

 

Комплекс этих по крайней мере пяти причин привели к тому, что лечение было абсолютно неэффективным. Как только зуб удалось эффективно дезинфицировать, боль стала проходить сразу. Лишний раз подтверждается основной принцип эндодонтического лечения: необходимо лишь ликвидировать источник бактерий, и воспалительный процесс прекращается.

P.S. Вата в зубе тоже не способствует избавлению от бактерий…

Гранулёмы (периодонтиты)

 

Один из двух основных поводов для пломбирования кналов — лечение периодонтитов. Периодонтит — воспаление тканей, окружающих корень зуба. Раньше считалось, что причины развития воспаления у корня зуба могут быть разными, но с некоторых пор установлено, что периодонтиты развиваются только при наличии микробов внутри корневого канала. Как они могут там оказаться? Только из полости рта по разным причинам.

 

Причина первая:

Это невылеченный кариес и, следующий за ним, невылеченный пульпит.

 

Вторая причина: плохо вылеченный пульпит или периодонтит. То есть некачественно запломбированные каналы. Если каналы запломбированы неплотно, не полностью, и плохо продезинфицированы в процессе лечения, то в них остаются бактерии. Даже сравнительно небольшое их количество способно в короткие сроки превратиться в большое количество, которого будет достаточно для развития воспаления в кости вокруг корня зуба.

 

Вкратце дело обстоит так. Если вовремя кариес не вылечить, то есть не убрать все «гнилые» ткани и не поставить пломбу, то кариозная полость медленно, но постоянно увеличивается. Нормальных твёрдых тканей в зубе становится всё меньше, а гнилых (тёмных и размягчённых) всё больше. В какой-то момент времени микробы, которых в избытке на дне кариозной полости, проникают в полость зуба (в «нерв») через дентинные канальцы или через образующееся в ходе развития кариеса отверстие, когда размеры кариозной полости уже слишком велики. Начинается пульпит. Если пульпит вовремя на вылечен, то пульпа зуба («нерв») постепенно погибает под воздействием микроорганизмов. В этом случае канал буквально набит бактериями, которые благоденствуют в идеальных условиях. В канале остатки пульпы («нерва») служат прекрасным питанием микробам, там достаточно влаги и идеальная температура. В канале мало кислорода, а для бактерий, которые там поселяются, это хорошее условие. Внутри канала бактерии сами по себе не страшны, но когда их количество становится критическим (а размножаются бактерии очень быстро), они пытаются выйти за пределы канала зуба, чтобы расширить среду обитания. Но за пределами канла зуба живые ткани — связка зуба и кость. Эти образования способны противостоять инфекции, и начинается воспалительный процесс — единственный способ борьбы организма с постоянной микробной атакой. Какое-то время связка зуба и кость вокруг корня сами справляются с бактериями, но когда бактерий становится слишком много, перестают справляться. Ведь у кости и связки другие функции в организме. Тогда кость «рассасывается», освобождая место для другой ткани — грануляционной, которая отлично приспособлена именно для борьбы с постоянно прибывающими микроорганизмами. Такое образование из грануляционной ткани вокруг верхушки корня называют гранулёмой. Устанавливается некое подобие биологического равновесия: бактерии постоянно выделяются из канала, но гранулёма их сразу уничтожает. Это отлично налаженная защитная система организма. Такое состояние называется хроническим воспалением. Заболевание называется «Хронический периодонтит», а образование в кости у корня — гранулёмой.

 

И всё бы хорошо, но бактерий становится всё больше с каждым днём. Чтобы с ними справиться нужно больше грануляционной ткани, и гранулёма растёт. Этот процесс не быстрый, но неуклонный. Конечно, гранулёмы растут годами и, в сущности, серьёзной опасности для организма в целом не представляют. Но это совершенно не значит, что периодонтит не надо лечить. Обязательно надо! По двум основным причинам.

 

Первая причина — риск образования кисты. Гранулёмы растут постоянно и со временем могут превратиться в кисты. О кистах — отдельная тема.

 

Вторая причина — риск обострения хронического воспаления. Биологическое равновесие в любой момент может нарушиться. Даже при небольшом ослаблении иммунитета возможно обострение хронического воспаления. В сущности, это такое состояние, когда гранулёма перестаёт справляться со своими обязанностями, и не может уничтожить все бактерии, выделяющиеся из канала зуба. Появляется боль и отёк в области больного зуба. Часто это проходит само, если иммунитет восстанавливается. Но нередко обострение нарастает и переходит уже в гнойный процесс в челюсти. Такой гнойный процесс называется периоститом (в народе именно его называют флюсом).

 

Лечение хронического периодонтита с биологической точки зрения не сложное. Нужно просто выгнать микробов из канала и всё! С технической же точки зрения это совсем непростое дело. Для всех процедур, которые проделывает стоматолог с каналами зуба необходимы глубокие знания, «легкая рука», и желательно — опыт. Но опыт со временем приходит…))

Кисты челюстей. Так ли они страшны?

Я часто слышу от пациентов: «У меня была киста, и зуб удалили». Такая практика существовала давно, но к сожалению, существует до сих пор. Отсутствующий зуб впоследствии приходится замещать тем или иным способом, что влечёт за собой определённые страдания, потерю времени и финансовые затраты. Между тем, если хорошо понимать откуда берутся кисты на корнях зубов и как развиваются, можно успешно их лечить, сохраняя зубы.  Более того, киста никак не должна являться показанием к удалению зуба. В наше время единственное показание к удалению — это невозможность полноценного восстановления зуба, когда его наддесневая часть сильно разрушена.

Опасна ли киста на зубе?

Само слово «киста» пугает пациентов, да и многих стоматологов тоже. Но это от незнания. В тех кистах, что появляются на корнях зубов ничего фатального нет. Эти кисты не являются пороками развития и ни в коем случае не связаны с опухолевыми процессами. Кисты на зубах в подавляющем большинстве случаев являются лишь стадией воспалительного процесса и никакой серьёзной опасности для организма в целом не представляют.

Больше того, в большинстве случаев, то что часто принимают за кисту, собственно кистой и не является. Дело в том, что при развитии воспаления около корня зуба (периодонтита) в кости, окружающей верхушку корня, наблюдаются некоторые изменения, хорошо видимые на рентгеновском снимке. Эти изменения увеличиваются в размерах с течением времени. Чем дольше имеется воспаление, тем больше очаг изменения на снимке. Когда размеры изменённой костной ткани на снимке достигают достаточно больших размеров, приходится подозревать наличие кисты. Но это всего лишь подозрения. Сам принцип рентгеновского исследования не позволяет установить есть киста или нет. Мы можем судить лишь о наличии очага воспаления и о его размерах. В сущности, это и не так важно. Если рассматривать кисту как стадию воспалительного процесса (а именно так и надо её рассматривать), то и лечить её следует как любой воспалительный процесс. И практика подтверждает правильность такого подхода. Кисты успешно лечатся, и лечатся качественным пломбированием каналов точно так же, как и при лечении периодонтитов.

Долгое время считалось, что кисты лечатся только хирургически, то есть проведением операции по удалению самой кисты и части корня зуба при которой удавалось всёже сохранить сам зуб. Следует признать, что процент успеха этих операций был невысок.

Современные представления о появлении и развитии кист позволили полностью вылечивать кисты на корнях зубов без операций.

Конечно, лечение кист, как и лечение периодонтитов, не всегда бывает простым, особенно если каналы зуба уже когда-то были запломбированы раньше, но некачественно. Но наличие хорошего оснащения стоматологической клиники в сочетании с мастерством и современными знаниями стоматологов позволяют добиться успеха в подавляющее большинстве случаев. Применение операционного микроскопа позволяет подготовить или распломбировать почти любые каналы. Специальный лазер помогает справиться с бактериями в каналах, которые и вызывают воспалительные поражения вокруг корня зуба и их осложнения в виде кист. Таким образом, показания к удалению зубов неуклонно снижаются. Причем кисты вылечиваются без хирургических операций.

Исходная ситуация. Киста у нижнего пятого зуба.

В процессе лечения за 4 месяца киста значительно уменьшилась.

Через 14 месяцев никакой кисты нет. 

 

Пульпит — одна из двух основных причин пломбирования каналов зубов. Почему он возникает, как протекает, чем опасен, как лечится?

Для начала попробуем внести ясность с определениями. Общеупотребительным словом для обозначения того, что находится внутри зуба, является слово «нерв». Обычный человек (не стоматолог) в обиходе так и говорит: «мне удалили нерв из зуба». На самом деле в зубе нет никакого нерва. Внутри твёрдой субстанции зуба находится мягкая ткань, называемая пульпой. Пульпа служит для питания и обновления твёрдых тканей зуба — эмали и дентина. Эмаль и дентин твёрдые, но живые ткани. В них, хоть и довольно медленно, но всё же происходит обмен веществ. Необходимые вещества к твёрдым тканям зуба и приносят кровеносные сосуды пульпы зуба. Кроме кровеносных сосудов в пульпе присутствуют специальные клетки, умеющие производить определённые компоненты, из которых состоят твёрдые ткани зуба и нервные окончания. В случае какого-либо раздражения пульпы, находящиеся в ней нервные окончания возбуждаются, и мы воспринимаем это как боль, порой очень сильную. Особенно сильна эта боль при остром воспалении пульпы и при попадании в пульпу инструмента стоматолога при лечении (если, конечно лечиться без обезболивания). Поэтому в обиходе пульпу зуба и называют «нервом». Условимся, что в дальнейшем для простоты мы будем называть пульпу нервом, но брать слово «нерв» в кавычки, обозначая таким образом условность такого названия.

Отчего же возникает воспаление пульпы зуба («нерва») или пульпит? Самая распространённая причина воспаления «нерва» — микробы, которые проникают в полость зуба, если вовремя не вылечить кариес. Кариозная полость увеличивается и со временем проникает в полость зуба, где микробы начинают разрушать «нерв». Иногда это сопровождается болью, но иногда и нет, если пульпит становится хроническим. Коварство хронического пульпита заключается в том, что «нерв» постепенно разрушается под воздействием микробов, а зуб не болит. Замечено, что хронический пульпит часто развивается под пломбой или коронкой, когда внешне зуб выглядит вылеченным и никакой боли нет. Если же острый пульпит вовремя не вылечить,а заглушить и перетерпеть боль, то пульпит тоже перейдёт в хроническую форму и обязательно будет развиваться дальше. Таким образом, очень часто нам приходится иметь дело с хроническим пульпитом (воспалением «нерва»).

Что будет, если не вылечить пульпит? Если зуб с пульпитом вовремя не вылечить, то воспаление в «нерве» чаще всего будет проходить с постепенным распадом «нерва» под воздействием микробов. Микробы в каналах зуба неуклонно размножаются, поедая остатки «нерва», и постепенно в полости зуба уже не остаётся живой ткани. Микробов становится всё больше, и в какой-то то момент они уже пытаются выйти из канала в кость, окружающую зуб. Тогда постепенно будет развиваться воспаление тканей, окружающих зуб. Развивается гранулёма или даже киста. Чтобы этого не произошло, необходимо вылечить пульпит.

К сожалению, медики пока не научились вылечивать воспаление в «нерве» и восстанавливать его функцию полностью. Поэтому «нерв» приходится полностью удалять из полости зуба и, после тщательной дезинфекции, пломбировать каналы. В биологическом смысле лечение пульпита сводится к прекращению размножения микробов внутри зуба и недопущению проникновения микробов за пределы зуба дальше в организм. Важно, чтобы не только каналы зуба были плотно и герметично запломбированы, но и наддесневая часть зуба тоже была герметично закрыта пломбой и и искусственной коронкой.

Кариозная полость

 

Зуб с кариозной полостью. Пациента беспокоит боль в зубе.

 

 

 

 

 

 

 

После удаления кариозных тканей видна тёмная точка. Это отверстие в полость зуба. Через это отверстие в «нерв» попадают микробы, вызывая воспаление — пульпит.

 

 

 

 

 

Вся пульпа удалена из 4 каналов зуба. Каналы очищены, они тщательно промыты, им придана форма, удобная для пломбирования.

 

 

 

 

 

 

 

Все 4 канала запломбированы. Зуб нуждается в восстановлении коронкой.

 

Зачем  стоматологи ставят пломбы?

Одно из главных занятий стоматологов — ставить пломбы. Дело привычное и даже обыденное как для стоматолога, так и для пациента. Но мало кто задумывается какой в этом биологический смысл. Почему пломбы не держатся вечно? Насколько долго пломбы могут служить? Почему под пломбой вдруг начинает болеть зуб? Почему они выпадают? Попробуем разобраться в этих проблемах.

Для постановки пломб существует несколько причин. Рассмотри три главных.

Причина первая. Лечение кариеса.

Это самая частая и самая важная причина поставить пломбу. Начнём того, что кариес возникает только у людей. Другие виды млекопитающих этим недугом не страдают. Почему так? Это наша расплата за употребление в пищу обработанных продуктов. Только люди готовят себе еду, остальные едят, что найдут. Варёное, жаренное, печёное, маринованное, квашенное намного вкуснее и питательнее, чем сырое. С этим ничего не поделаешь, но за это приходится расплачиваться. От  солёного, маринованного, острого, кислого, жирного много вреда, но как правило не для зубов. Кариес же возникает от самого любимого нами, особенно нашими детьми, — от сладкого.

Сладкая булочка и, конечно же, пирожное — «лучший» продукт для того, чтобы заболели зубы. Это потому, что булочки, особенно сладкие, состоят почти из одних углеводов. К сожалению, мы не можем проглотить абсолютно всё, что прожевали, и часть еды остаётся на наших зубах: в местах соединения зуба с десной, в естественных углублениях между буграми боковых зубов и в межзубных промежутках. Это и есть типичные места возникновения кариеса на зубах. Застрявшие в этих укромных местах кусочки сладкой пищи служат превосходным питанием некоторым видам бактерий, которые быстро образуют колонии на поверхности эмали. Внутри бактерий углеводы перерабатываются, а продуктами их распада становятся довольно активные органические кислоты. Эти кислоты, в больших количествах выделяемые бактериями, растворяют эмаль зубов. На месте растворённой эмали , как понятно, образуются пустоты, в пустотах появляются всё новые бактерии и всё больше и больше вырабатывают кислоту. Пустоты всё больше увеличиваются и со временем в зубе образуется полость, буквально нашпигованная бактериями. Процесс необратим. Именно этот процесс и называется кариесом. Кариес выглядит как пятно на зубе коричневого или чёрного цвета. В запущенных случаях чётко видна или даже чувствуется языком дыра. Кариес — коварная болезнь! Дело в том, что эмаль — образование прочное и плотное, а вот ткань, лежащая под ней (дентин) менее прочная и гораздо быстрее подвергается кариозному процессу. Поэтому снаружи на эмали дырочка может быть небольшой, еле заметной. А в дентине под этим маленьким отверстием полость может оказаться огромной по меркам зуба.

Лечение кариеса только одно — бормашиной удаляют все размягчённые кариесом  ткани зуба «до чистого», и недостающий фрагмент зуба замещают пломбой.

Причина вторая. Лечение некариозных поражений зубов.

Реже, чем кариес, нам приходится лечить так называемые некариозные поражения зубов. Хотя в последние годы они всё больше распространяются среди населения развитых стран. Причин их доподлинно медики не знают, на это счёт имеется много теорий и гипотез. Механизмы их развития так же мало изучены. Такие поражения представляют собой просто отсутствие определённой части зуба, как правило в придесневой его части. Но это нельзя назвать полостью, скорее просто ямка, чаще неглубокая. Кроме того, никакого заметного изменения цвета зуба нет. Иногда эти дефекты чувствительны, даже болезненны, иногда нет. Лечение такое же, как в случае с кариесом — недостающую часть зуба восстанавливают пломбой. Если не лечить, дефект, как правило увеличивается.

Причина третья. Восстановление зуба после пломбирования каналов.

Как правило, пломбирование каналов проводится при лечении заболеваний, являющихся осложнением кариеса. Однако, в данном случае к пломбе предъявляется ещё одно существенное требование: она должна быть абсолютно герметична. Абсолютно. Если герметизма нет, то микробы полости рта рано или поздно проникнут в каналы снова, и опять инфицируют систему корневых канлов, ведь материал, которым заполняют каналы не такой прочный как пломба на зубе. Есть ещё одна тонкость: на жевательном зубе при значительных его разрушениях, а особенно после пломбирования каналов, пломба не может выполнить задач восстановления зуба полноценно. После восстановления пломбой зуб должен быть покрыт искусственной коронкой.

Отбеливание изменённых в цвете  передних зубов.

Одним из довольно распространенных поводов обращений к стоматологам является изменившие свой цвет передние зубы. К сожалению, такие  косметические дефекты встречаются довольно часто. Конечно же, потемневший или пожелтевший передний зуб выглядит некрасиво, мешает нормальной жизни человека, заставляя скрывать улыбку. Долгое время такие косметические дефекты нивелировали с помощью коронок. Но установка коронок на передние зубы довольно сложна, особенно с точки зрения эстетики. Часто для достижения приемлемого результата приходится покрывать коронками несколько зубов, поскольку подбор цвета и воссоздание индивидуальных особенностей бывает практически невозможным для одного зуба. Грубо говоря, получается сделать коронку так, чтобы зуб был похож на соседние, но чтобы был совсем неотличим — нет. Процедура эта, естественно дорогостоящая, а главное очень инвазивная, то есть подразумевает стачивание большого количества тканей зуба.

В современных условиях потемневшему переднему зубу вполне возможно вернуть его первоначальный цвет без применения коронок или виниров и не покрывая его слоем композитного пломбировочного материала. Хорошее понимание причин изменения цвета зуба позволяет эффективно отбелить зуб, и не применять методы, подразумевающие стачивание эмали.

Почему темнеет зуб?

Эмаль зуба практически бесцветна. Это полупрозрачная твёрдая ткань, покрывающая наддесневую часть зуба снаружи. Под эмалью располагается дентин. Цвет зуба определяется дентином. Если цвет зуба меняется, то это происходит исключительно из-за изменения цвета дентина. Но как и почему дентин изменяет свой цвет? Прежде всего по причине кариеса. Но это не повод для отбеливания зуба.

кариозные полости на передних зубах

Кариес на передних зубах. Тёмные пятна — видимый через полупрозрачную эмаль кариозный распад дентина.

кариес на передних зубах

Те же зубы с нёбной стороны. Отлично виден тёмный кариозный распад. Он и определят потемнение зубов.

 

кариозные ткани уделены

Кариозные ткани уделены. Ничего тёмного в зубе не осталось. Пульпа (нерв) не задета. Зубы остаются живыми.

 

передние зубы с пломбами

Зубы восстановлены пломбами. Отбеливания не требуется.

Пигментации, которые требуют отбеливания, происходят совсем по другим причинам. Если в канале зуба при периодонтите находится распад пульпы (нерва), то бактерии в процессе жизнедеятельности выделяют различные вещества, в том чиле и те, которые могут вызывать окрашивание дентина. Причём, чем дольше этот процесс происходит, тем сильнее выражено изменение цвета зуба.

пигметнированный резец (Kulik)

Правый центральный резец темнее левого

рентген гранулёма (Kulik)

На рентгене видны контрастные пломбы. У верхушки корня чётко определяется тёмное образование.

Правый центральный резец окрашен в результате гнилостного процесса в канале. На рентгене видны контрастные пломбы. У верхушки корня чётко определяется тёмное образование. Это признак хронического воспаления, возникшего из-за того, что пульпа (нерв) погиб под воздействием бактерий. Процесс гниения распада ткани пульпы и стал причиной окрашивания дентина зуба.

Первым дело необходимо вылечить хронический периодонтит, то есть избавить канал зуба от остатков нерва и бактерий, которые, питаясь этими остатками, выделяли вещества, вызывающие хроническое воспаление у корня и окрашивали зуб.

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала.

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала.

 

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала. Через некоторое время (примерно 10-15 месяцев) гранулёма исчезнет сама собой.

 отбеленный (Kulik) После пломбирования канала проведено внутреннее отбеливание и восстановление зуба пломбой и стекловолоконным штифтом.

Часто дентин окрашивается и после пломбирования канала, причём такое окрашивание может быть вызвано как всё теми же процессами жизнедеятельности бактерий, оставшихся в пустотах после неплотного пломбирования, так и самими пастами, которыми канал запломбирован. Естественно, что пигментацию может вызвать и сочетание гнилостного процесса в канале с воздействием окрашивания пломбировочного материала.

Пигментированный (ERMO N)

Правый центральный резец темнее левого после лечения, проведённого около 15 лет назад.

Окрашенный верхний центральный резец. Зуб окрасился после пломбирования канала, которое было проведено около 15 лет назад (со слов пациентки).

Поскольку причиной окрашивания зуба может служить паста, которой был запломбирован канал, сначала необходимо было  перепломбировать канал заново. После перепломбировки канала мы провели внутреннее отбеливание. Результат был достигнут, но признан не вполне успешным.

Первый этап отбеливания. Зуб стал светлее, но недостаточно.

После повторно проведённого внутреннего отбеливания и реставрации зуба результат был оценен как успешный.

2 этап

Обеленный зуб после повторной процедуры.

 

В ряде случаев удаётся отбелить даже зубы окрашенные резорцин-формалиновой пастой. Эти пигментации очень стойкие. Они вызваны воздействием на дентин компонентов самой пасты для пломбирования канала, которая состоит из смеси формалина и резорцина. Такой метод пломбирования давно считается устаревшим, он распространён только на постсоветском пространстве и в настоящее время не рекомендован к использованию. Однако, к сожалению, всё еще часто используется.

Зуб, ранее лечённый резорцин-формалиновым методом. Имеет характерный розово-серую окраску.

Зуб, ранее лечённый резорцин-формалиновым методом. Имеет характерный розово-серую окраску. 

После снятия пломбы хорошо видно окрашенный резорцин-формалиновой смесью дентин.

Каналы зуба перепломбированы с использованием современных материалов. Посли промывания каналов хлорсодержащими растворами окраска уже выражена меньше, но всё ещё сохраняется.

После проведённого внутриканального отбеливания пигментация  практически отсутствует.

После проведённого внутриканального отбеливания пигментация практически отсутствует.

После отбеливания и восстановления зуб уже не выглядит окрашенным                 

После отбеливания и восстановления зуб уже не выглядит окрашенным. Он готов к покрытию эстетичной цельнокерамической коронкой. Полупрозрачная безметалловая коронка не позволила бы добиться эстетичного результата, если бы зуб оставался окрашенным. Пигментация была бы заметна как «сквозь» коронку, так и «сквозь» десну.

Зуб, подготовленный к коронке.

Зуб, подготовленный к коронке.

Отбеленный и восстановленный цельнокерамической коронкой зуб. Результат был признан эстетичным.

Внутреннее (внутриканальное) отбеливание проводится с применением специальных препаратов, которые закладывают в коронковую часть полости зуба после окончательного пломбирования канала и закрывают зуб пломбой. Препарат действует в течение 2 суток. Если отбеливание оказывается недостаточным, то процедуру повторяют. Поскольку отбеливание проводится в депульпированном («мёртвом») зубе, закрытом герметичной пломбой, оно абсолютно безвредно для организма.