Лечение кариеса

Постановка проблемы

В процессе лечения одна моя пациентка вдруг спросила, а стоит ли привести на осмотр свою пятнадцатилетнюю дочь, а то она увидела на переднем дочкином зубе маленькую чёрную точку. В таких случаях я отвечаю, что обязательно надо приводить, поскольку осмотры стоматолога необходимы всем, а уж детям и подросткам тем более.

Ситуация стандартная. Никаких сомнений, что у девочки будет много начинающихся кариесов, которые если сейчас не вылечить, годам к 20-25 трансформируются в имплантаты в худшем случае. В лучшем — будет несколько депульпированных зубов, которые с коронками смогут простоять довольно долго, а без коронок переломаются к тем самым 20-25 годам. Ну ладно, если повезёт, к 30-35 годам.  Кто из нашего поколения через это не прошёл, поднимите руки!

Ну и хорошо, привели девочку, показали боковой резец с кариесом в слепой ямке. Обычное дело. Мама молодец, как-то ведь увидела, разглядела, забеспокоилась.

 

Когда я провёл первую фотосессию, чтобы продемонстрировать все остальные проблемки, мама была очень расстроена.

тут в прикусном снимке всё хорошо

 

 

На снимках жевательных поверхностей видны чёрные точки или  полоски

   

И все эти мелкие тёмные полоски — кариесы. И все эти зубы с нуждаются в лечении. Мало того, если не вылечить эти кариесы  сейчас, то через некоторое время, возможно даже не слишком большое, эти маленькие чёрные точки превратятся в большие кариозные полости. По-настоящему эффективным лечение кариеса может быть только при условии, что диагностированы кариозные поражения будут на самых ранних стадиях.

Решение  проблемы. Лечение.

Лечение кариеса, к сожалению, возможно на сегодня только одним способом — высверливанием всех поражённых кариесом тканей зуба, и замещение их реставрационным материалом.

После наложения коффердама и высушивания зубов, кариозные поражения видны гораздо лучше и наличие кариозного очага уже не вызывает сомнения ни у кого.

 

После того, как зуб просверлен миниатюрным бором примерно на миллиметр вглубь, становится очевидным, что зуб поражен кариесом вглубь, а не просто имеет тёмные полоски на поверхности.

 

 

Только проникнув бором на глубину полутора, а то и двух миллиметров, удалось полностью убрать поражённые кариесом ткани.

Восстановление зубов в подобных случаях несложно, и очень долговечно, поскольку области фиссур (щелей между буграми) обычно в жевании не принимают большого участия и не изнашиваются в течение долгого времени.

 

Вместе с тем зубом, которым, заинтересовалась мама юной пациентки пришлось за одно посещение вылечить ещё четыре. Но это не сложно, не инвазивно, легко переносится пациентами и очень эффективно.

 

Та же история: при углублении бором на миллиметр или больше внутрь зуба чётко видно, что ткани поражены кариесом отнюдь не на поверхности.

 

 

Я всё время употребляю слово «эффективность» при описании лечения кариесов на ранних стадиях. Эффективность в данном случае — не просто излечение от кариеса, а одновременно создание реставрации, которая прослужит без замены долгие годы. Чем меньше пломба, тем дольше она служит при прочих равных условиях.

Объяснение

Подобные кариозные поражения жевательных зубов неизбежны у современных представителей вида Homo Sapiens. Это вязано с существенным изменением характера питания с появлением земледелия. Остатки углеводистой пищи оседают на зубах. К остаткам мгновенно присоединяются бактерии, расщепляющие полисахариды (крахмал) до моносахаридов, из них нас интересует глюкоза. Глюкозу бактерии расщепляют с образованием пировиноградной кислоты, которая очень агрессивна и легко растворяет эмаль зуба. Собственно, вот так и протекает развитие кариеса.

В естественных щелях (фиссурах) между буграми зуба накапливающиеся остатки еды практически ничем вычистить невозможно в силу особенностей строения человеческих зубов. Фиссуры настолько узкие глубокие, что однажды попавшие туда фрагменты углеводов с бактериями, остаются там навсегда.

Бактерии делают своё дело, и эмаль в фиссуре растворяется медленно, где неуклонно.

Постепенно, но довольно быстро, повреждение эмали становится кариозной полостью.

 

А дальше только один вариант развитие событий: полость растёт и растёт.

 

В том, что у подростка возникают подобные кариесы никого винить нельзя в принципе. Никакого способа противодействия кариозному процессу на сегодня попросту нет. Тщательная чистка зубов щёткой, флосом и ирригатором поможет избежать кариесов в придесневых областях и в межзубных промежутках, но не в фиссурах на жевательной поверхности.

Единственный способ сберечь зубы до старости — с детства проверяться у стоматолога и вовремя залечивать маленькие кариозные полости.

 

 

 

 

В этом случае нет ничего особенного, если бы не одно любопытное обстоятельство. Однако, по порядку…

На прошлой неделе ко мне пришёл мой старый пациент. Он одновременно является и моим близким другом, настолько близким, что друг без друга не обходятся дни рождения, прочие посиделки, даже бывает совметсное проведение отпуска с семьями. Я это к тому, что с 1993 года он лечится и протезируется только у меня. Это великолепно, потому, что легко отследить результат.

Так вот, прошло определённое время и опять стало необходимо что-то подлечить, а главное — поменять коронки. Облицовка коронок подолгу не держится, поскольку налицо явная парафункция. Но это — совсем другая история. Сейчас речь о пломбах. При парафункциях пломбы как раз ведут себя намного лучше коронок —  просто стираются вместе с зубом. Перед заменой коронок (вернее мостов) естественным образом полагается санация. Был обнаружен кариозный зуб, им оказался 17. Скорее всего кариес старый, но пациент не испытывает никакого дискомфорта и к другу-дантисту в кабинет, конечно же, не ходит, всё больше домой в гости с тортиком (ну или с бутылкой).

до начала лечения

Исходная ситуация. Кариес на 17 очевиден. Пломба на 16 до сих пор функциональна, но желательна её замена.

 

На 16 зубе была пломба довольно большого размера, выходящая на контакт с 15. Пломба старая, судя по всему из композита, прилегание не идеальное, контакт с 15 относительно нормальный, флос щёлкает, но края пломб 16 и 15 деформированы. Скорее всего, контакт существует потому, что пломба на 15 была поставлена намного позже. Естественно, было принято решение о лечении кариеса 17 и замене старой пломбы на 16 одномоментно.

 

коффердам

Наложен коффердам.

 

подкладка

17 препарирован, при снятии пломбы с 16 обнаружена цементная подкладка

Препарирование кариозной полости было несложным, полость как обычно, оказалась больше, чем казалась. При снятии пломбы с 16 обнаружилась цементная подкладка, поставленная так, как учили на фантомном курсе, когда я был студентом — до эмалево-дентинной границы.

вскрыты фиссуры

вскрыты фиссуры

немного раскрыты кариозные полости

Немного раскрыты кариозные полости. Пигментированного размягчённого дентина очень много.

 

Дальше препарирование полостей и восстановление зубов было выполнено по обычным методикам с применением адгезивной системы 4 поколения (Prime&Bond NT) , жидкого композита (Estelite® Flow) как основы и упрочнённого композита для восстановления моляров (Estelite® Posterior).

Препарирование окончено.

Препарирование окончено. Незначительное количество пигментированного плотного дентина на дне полости вполне допустимо.

 

жидкий

После установки матрицы травления и бондинга нанесён первый слой жидкого композита. Прочность жидкого Estelite позволяет выводить его на жевательную поверхность зуба, что написано в инструкции к материалу. Это качество материала весьма полезно, поскольку позволяет добиться отличного прилегания на долгие годы.

готово дело

всё готово

отполировано

реставрации выставлены в прикус и отполированы

 

Так вот… ничего выдающегося, вроде, в этом случае нет. Хотя я готов заявить без ложной скромности, что пломбы поставлены очень качественно, надёжно, красиво. Наивно полагать, что в любой ближайшей клинике так могут.

 

Но самое интересное не это, а то, что пломба на 16 зубе была поставлена весной 1993 года. Мы с пациентом в этом абсолютно уверены по многим причинам. К сожалению, этот факт никак не задокументирован, и никаких реальных доказательств я предоставить не могу. Могу лишь добавить, что такие цементные подкладки под композитные пломбы я ставил всегда до появления в моём арсенале дентинных адгезивов, что произошло в 1995 году с появлением на российском рынке Herculite XRV с праймером в базовом наборе. Именно появление праймера позволило отказаться от цементных подкладок. Кроме того, смею предположить, что в случае с описанным 16 зубом был применён тот самый старый и добрый Evicrol, который впоследствии стал называться Evicrol Original. Как видно на фото, подкладка и сама реставрация прекрасно сохранились и даже при несколько нарушенном прилегании честно функционировали.

 

Для справки: Evicrol Original — крупнонаполненный композитный восстановительный материал первого поколения. Применялся без адгезивной системы, только с протравкой эмали. Требовал изолирующей подкладки из-за токсичности остаточного мономера, способного повредить клетки пульпы через дентинные канальцы.

 

Точно не помню, но по данным Бостонского университета средний срок службы композитной реставрации — около 5 лет. Есть предмет для гордости: пломба из композита на моляре функционировала 22 года! Лишнее доказательство того, что качество реставрации зависит не столько от самого материала, сколько от соблюдения технологии стоматологом.

 

Сколько проработает новая реставрация? Надеюсь тоже долго. Увидим…

 

 

 

Протезирование на телескопических коронках обычно применяется при реабилитации пожилых пациентов, которые в силу многих обстоятельств не могут или не хотят протезироваться при помощи имплантатов. Этот способ протезирования весьма сложен, и потому недёшев. Соответственно и используется он нечасто. Суть заключается в том, что при отсутствии большого количества зубов делается съёмный протез, который держится на оставшихся зубах не крючками, а системой коронок. Именно системой! На зубе коронка, на которую надевается вторая коронка, вмонтированная в съёмный протез.

На зубе коронка, на которую надевается вторая коронка, вмонтированная в съёмный протез.

Четыре оставшихся зуба на верхней челюсти покрыты металлическими коронками. На эти коронки надеваются вторые коронки, вмонтированные в съёмный протез.

Так выглядит съёмный протез на телескопических коронках. Видны четыре коронки, вмонтированные в протез. Они надеваются на металлические коронки на оставшихся четырёх зубах.

Протез надет. Никаких коронок не видно. Идеальные ровные зубы.

 

Преимущества метода:

1. Хороший эстетический результат, поскольку искусственные зубы используются фабричные и устанавливаются техником так, как это требуется, а не так, как продиктовано ситуацией.

2. Хороший функциональный результат, поскольку техник может установить искусственные зубы по всем канонам стоматологической практики независимо от положения оставшихся зубов.

3. Простота пользования протезом для пациента. Протез легко снимается и легко надевается на оставшиеся зубы.

4. Простота ухода за оставшимися зубами и съёмным протезом, поскольку оставшиеся зубы покрыты металлическими, идеально отполированными коронками, а съёмный протез почти не имеет неровностей и трудно доступных поднутрений.

5. Равномерное распределение жевательной нагрузки на оставшиеся зубы и десну. Это способствует долговременной сохранности оставшихся зубов. При использовании других методик съёмного протезирования высок риск потери оставшихся зубов в течение довольно короткого времени — 3-5 лет.

6. Даже в случае потери одного из оставшихся зубов нет необходимости полностью переделывать протез. Нужно просто заполнить вторую часть телескопической коронки (ту, что остаётся в съёмной части протеза) пластмассой.

Недостатки метода:

1. Протезирование на телескопических коронках весьма сложно, как с технической, так и с врачебной стороны. Немногие стоматологи и зубные техники владеют этим методом.

2. Из-за сложности протезирование занимает много времени и требует большого количества посещений пациентом клиники.

3. По той же причине такое протезирование дорого стоит. Стоимость сопоставима со стоимостью протезирования на имплантатах.

Тем не менее, протезирование на телескопических коронках в ряде случаев бывает оптимальным. Как правило, такие случаи бывают у пациентов почтенного возраста, и являются достойной альтернативой протезирования на имплантатах. Дело в том, что имплантация — процесс достаточно хлопотный и не всегда легко проходит для пациента. Зачастую чтобы поставить несколько имплантатов требуются предварительные хирургические операции, безусловно вносящие, мягко говоря, некоторые неудобства в жизнь пожилого человека. Естественно, среди пожилых людей трудно найти практически здоровых, которые могут легко перенести хирургические вмешательства.

Пример первый. 

Этот пациент был очень важен для меня, поскольку он — мой двоюродный дядя. Если бы ему не понравилось, мне было бы очень стыдно:). Это, конечно, шутка. Никаких преимуществ мои родственники не имеют перед другими пациентами.

Когда он ко мне обратился, ситуация у него была уже критической. На нижней челюсти были только передние зубы в плачевном состоянии. На верхней челюсти оставался только один жевательный зуб — первый моляр, да и тот подвижный. Съёмный протез на верхней челюсти держался крючком за этот последний зуб.

Нижние зубы. Коронки разных времён, подвижность двух центральных резцов и клыка с консолью, десна в состоянии хронического воспаления. Никакого съёмного протеза на нижней челюсти не имеется. Жевать нечем.

Фото верхней челюсти я даже не сделал, хотя следовало, наверное…

Последний верхний жевательный зуб был удалён без промедления. Верхний съёмный протез был наскоро переделан в полный, благодаря мастерству техника, и кое-как держался, пока мы занимались нижней челюстью и протезировались наново.

На нижней челюсти удалось сохранить только четыре зуба. Их лечение и восстановление было непростым, и заслуживают отдельного описания.

После анализа ортопантомограммы (панорамного снимка челюстей), стало ясно, что имплантация на верхней челюсти невозможна без серьёзной костной хирургической подготовки. Дядюшка решил, что ёму такое лечение ни к чему. Он вполе здоров в свои почти 80, но подвергаться некольким операциям в течение полугода не захотел. Его можно понять…

В конечном счёте мы решили, что на верхней челюсти будет простой полный съёмный протез, а на нижней — телескопическая конструкция.

Негодные зубы удалены. Оставшиеся неподвижны, но требуют лечения и препарирования под телескопические коронки. Десна заживает.

После подготовки нижние зубы были обточены и покрыты металлическими коронками.

Первичные коронки.

Со всей тщательностью был изготовлен съёмный протез со вторй частью телескопиеской системы крепления и верхний полный съёмный протез.

Нижний съёмный протез со вторй частью телескопиеской системы крепления и верхний полный съёмный протез.

Нижний протез на телескопических коронках без труда надевается и без труда снимается. При этом крепко держится и сам не спадает. С технической точки зрения работа была выполнена отлично. Прикус имеет свои особенности. Поставить зубы идеально не представилось возможным. Слева соотношение челюстей неправильное. Со слов самого дяди, примерно так и соотносились и свои зубы когда-то.

Контрольная фотография для фиксации качества работы.

В повседневной жизни в обычных условиях зубы выглядят естественно и гармонично.

Внешний вид зубов после протезирования.

 Пример второй.

Одна моя давняя пациентка привела свою маму. Мама весьма уже в возрасте, но при опросе оказалось, что никакими серьёзными заболеваниями не страдает. Жизнь ведёт активную, работает, даже ездит в командировки. А вот с зубами, как это бывает часто, ситуация совсем плохая.

исходная ситуация

Таких пациентов особенно жаль. Видно по всему, что они честно ходят к стоматологам, платят каждый раз немалые деньги, но результат всё время неутешительный.

Требования пациентка предъявляла расплывчатые: сделать приличные зубы. От имплантации оказалась сразу, причём не по финансовым причинам, а из-за нежелания подвергаться длительным хирургическим вмешательствам. Против съёмного протезирования не возражала, хотя раньше никогда съёмными протезами не пользовалась.

Ортопантомограмма — панорамный снимок челюстей. Явно видно, что несколько зубов непригодны для протезирования. Интресно, куда делся нижний седьмой зуб?

После изучения снимка оказалось, что придётся удалить ещё несколько зубов и корней. Нижние правые жевательные зубы на снимке выглядят прилично, но их пришлось удалит, потому что коронковые части не сохранились. Из-за долгого ножения коронок без замены кариозный процесс разрушил зубы под несну.

Кариозные полости в пришеечной области распространяются под десну. Это делает восстановление зубов невозможным.

В итоге, удалось сохранить только переднюю группу зубов на нижней челюсти.

Как ни удивительно, не пришлось удалять верхний третий правый зуб (клык).

Верхний правый клык выглядел безнадёжным. Однако, после удаления омертвевших тканей и некоторого хирургического удлинения, оказалось, что его ещё можно восстановить для коронки.

В итоге, мне удалось сохранить четыре верхних зуба для телескописеких коронок и все фронтальные (передние) нижние зубы.

Зубы, которые удалось сохранить.

 

Работа была долгой и кропотливой. Учитывая все вспомогательные этапы, протезирование длилось в общей сложности два месяца. Пациентке пришлось приходить на приём больше десяти раз. Работы на телескопических коронках сложны и требуют особой точности и тщательной проверки каждого этапа изготовления.

 

Нижний съёмный протез на нейлоновом базисе и верхний бюгельный протез на телескопических коронках. Вид на гипсовых моделях.

 

Результат не заставил пациентку разочароваться. С точки зрения эстетики внешний вид протезов даже несколько превзошёл ожидания пациентки. Оне могла предположить, что съёмные протезы могут быть практически незаметными.

С точки зрения удобства и эффективности жевательной функции протезирование можно признать успешным. Однако это потребовало тщательнейшей и неоднократной подгонки по прикусу.

Внешний вид обоих протезов. Снимок с ретрактором для визуальной проверки.

 

Внешний вид протезов. Пациентка специально по моей просьбе показала протезы. Такое положение губ неестественно. В обычных жизненных ситуациях вид протезов совершенно не привлекает внимания. Зубы выглядят натуральными.

 

На двух примерах видно, что протезирование на телескопических коронках может быть весьма привлекательным способом восстановления зубов и может составить достойную альтернативу имплпнтации.