Лечу

Честно говоря, после работы вечером немного лениво было сесть написать этот текст. Но я точно знаю, что если сейчас не сделаю этого, то потом замылится, забудется и опять, в который уже раз я так и оставлю всё, как есть…

Сегодня пришла моя старая пациентка. Минимум 20 лет у меня лечится. Трёх детей ко мне водит, вернее они уже выросли и сами ходят давно.

Так вот приходит с жалобами на боль в 16 зубе, что я ей лечил по по поводу периодонтита почти ровно год назад — девятого октября 2015 года. Кстати сказать, периодонтит был случайно диагностирован на прицельном снимке 17. Тут, как снежный ком: беспокоить начал 18, чём я давно говорил, что надо удалять: криво вырос, образовал противный карман, в котором ещё и 17 мог погибнуть.

 

В июле 2015 года удалил я ей эту «Омерзительную восьмёрку» и на контрольной рентгенограмме «семёрки» обнаружил периодонтит «шестёрки». Ну, бывает…

Пока что… только в октябре 2015 года удалось пролечить периодонтит 16. Сразу и сказал, как обычно, что нужна коронка.

Специально акцентирую внимание: депульпированный зуб жевательной группы должен быть покрыт искусственной коронкой как можно быстрее!  Без исключений! Поскольку любой депульпированный зуб жевательной группы с высокой долей вероятности сломается от жевательной нагрузки.

Я уж не знаю, почему пациентка не пришла, ведь лечится она у меня давно, и повода не верить в мою компетентность у неё не было. Но не пришла. И вот ровно через год — жалобы на боль и типичный вопрос: он мёртвый, как он может болеть?

Сразу при осмотре стало ясно, что отломан передний нёбный бугор — типичный случай.

 

 

На снимке тоже не лучше: трещина вдоль оси зуба. Что обидно, периодонтита больше не видно. Периодонтальная щель почти полностью восстановилась.

 

После извлечения отломка, стало ясно, что линия перелома ушла на три-четыре миллиметра под десну и зуб уже не восстановить. Продольный перелом — почти единственная причина удаления зуба. Если коронковая часть относительно цела, то можно вылечить всё, что угодно. А тут нет.

 

 

Ну, ничего… удаляю зубы я тоже очень хорошо. Чтобы не сломать зуб в ходе удаления, поскольку он уже очень хрупким стал, я воспользовался новомодным способом: расчленить зуб до состояния отдельных корней, и удалить каждый отдельный корень люксатором. Получается очень атравматично. Косточка почти целая, десневые сосочки даже не повреждаются и даже остаются прикреплёнными к соседним зубам. Это очень хорошо, потому что лунка в этом случае заживает быстро и без осложнений. Из-за анестезии лунка кровью не заполнилась, и в ней пришлось оставить Альвеожил. Прогноз благоприятный, через 4-6 месяцев можно поставить имплантат.

 

Если я говорю, что надо ставить коронку, то это значит, что её действительно надо ставить. Я всех предупреждаю: если на мёртвом зубе нет коронки, значит он может сломаться в любой момент. Решайте сами.

 

 

пролог

Самооценка, как ни странно, является одним из основных факторов успеха для «крутого эндодонтиста с микроскопом». Объясню… Когда приходит пациент с интересным пугающим рассказом о том, как ему долго и нудно «лечили каналы» в крутой клинике, а потом предложили «удалить и поставить имплант», то как-то поневоле начинаешь сомневаться в том, что сможешь после них всех что-то сделать, спасти, вылечить. Они же тоже врачи, они тоже в хорошей клинике, они тоже чего-то умеют… Всегда следует иметь ввиду, что обычно это не так. И самооценка должна быть адекватной. Иначе и не стоит себя позиционировать эндодонтистом. Особенным, а не «как все».

собственно, описание случая

Именно такой клинический случай и произошёл в ноябре сего 2015 года.   Пациентка 1975 года рождения, отрицающая хронические заболевания, обратилась ко мне сначала по e-mail с вопросом, смогу ли я помочь ей с зубом, который никто не может вылечить. Пояснила, что в хорошей (читай — дорогой) клинике вот уже 2 месяца что-то делают с каналами, ищут и не находят 4 канал, но сомневаются, что он есть. Предлагают (!) закрыть один из каналов MTA итд итп… а зуб всё болит…   На консультации обнаружилась сильно болезненная перкуссия, отёков не было.  Временная пломба из  материала, напоминающего «Clip», причём композитная пломба до конца удалена на была.

 

В процессе удаления временной пломбы в полости зуба была обнаружена вата. Назначение ваты зубе мне активно непонятно в начале XXI века.

 вата в зубе

После удаления всех остатков всех реставраций обнаружено немного кариозных тканей на стенках. Три канала традиционно обработаны: довольно прилично, но без должного расширения устьев, то есть не работали гейтсами или устьевиками. Второй медиально-щёчный канал (mb2), само собой, не был расширен и, скорее всего, действительно  не был найден. При сборе анамнеза пациента рассказала, что коффердам не накладывали, каналы мыли недолго.

Второй медиально-щёчный канал (mb2) я нашёл и расширил. Расширил также устья всех остальных каналов. При тщательном промывании из дистального канала выделялось некоторое количество серозно-гнойного содержимого. Апексы всех каналов были обработаны до 35 ISO, но в дистальном канале апекс был то ли расширен до 40-го, то ли подвергся резорбции. В итоге удалось создать упор 50 ISO. Учитывая всё вышесказанное, решено было оставить в каналах кальция гидроксид примерно на 5-7 дней. Пациентка была предупреждена, что если боль пройдёт, то в следующее посещение каналы будут запломбированы и зуб восстановлен, если же боль останется, то процедуру промывания каналов и заполнения кальция гидроксидом придётся повторить. Возражений со стороны пациентки не последовало.

Как это часто бывает, через те самые 5-7 дней, на которые я рассчитывал, пациентка не пришла в силу каких-то личных обстоятельств. Однако, она держала со мной связь по электронной почте. Из переписки мне было известно, что на 3 день боль при накусывании значительно уменьшилась, но полностью стала проходить только на второй неделе. в итоге пациентка смогла придти на повторный приём только через 17 дней после перого посещения. В принципе, при наличии в каналах суспензии гидроксида кальция, срок повторного посещения не слишком важен, если речь идёт не о нескольких месяцах.

финал

На повторном посещении при перкуссии боли не было, однако пациентка не смогла уверенно сказать, что все боли прошли. При подробном опросе она как-то неуверенно сказала, что зуб почти не болит, но иногда при жевании, особенно при боковых движениях челюсти, остаётся незначительная боль. При этом она уверенно говорила, что ест без затруднений, а засыпает и спит не только без болеутоляющих лекарств, а вообще без какого-либо беспокойства со стороны зуба. Учитывая некоторую настороженность со стороны пациентки относительно 26 зуба по причине неуспешного лечения в течение нескольких месяцев, я посчитал, что подобные жалобы могут быть результатом эмоционального статуса пациентки. Также временная пломба, выходящая на дистальную  поверхность зуба, могла немного раздражать десневой край и тоже способствовать некоторому дискомфорту при жевании.

Учитывая все эти простые обстоятельства, я посчитал, что острое или подострое состояние хронического периодонтита 26 зуба купировано, и лечение необходимо завершать, а зуб восстанавливать постоянной реставрацией.

Каналы были запломбированы в смешанной технике гуттаперчей с герметиком AH+. Коронковая часть была восстановлена композитным пломбировочным материалом. Пациентка предупреждена, о том, что зуб для полноценного функционирования нуждается в восстановлении искусственной коронкой.

В течение 10 дней боль полностью прошла, как и ожидалось. Само по себе это обстоятельство не является признаком выздоровления, однако говорит обычно о утихании воспалительного процесса. Теперь молимся и ждём восстановления костной ткани у верхушек корней.

выводы

Причины неудачи предыдущего лечения в принципе ясны. Все, как обычно, складывается из мелочей.

  1. Не найден второй медиально-щёчный канал и, как следствие, в системе каналов постоянно находилось определённое количество бактерий.
  2. Со слов пациентки промывали каналы недолго во время каждого посещения. Соответственно дезинфекции каналов, как таковой, не было.
  3. Не убрана полностью старая реставрация. Сама старая реставрация и места неплотного её прилегания могут являться источником бактерий.
  4. Применение в качестве временной пломбы материала «Clip» или подобных не обеспечивает герметичности временного восстановления. Следствие: постоянное подтекание содержимого ротовой полости в полость зуба, то есть постоянное повторное инфицирование системы каналов.
  5. Во время лечения коффердам не накладывали. Без коффердама обеспечить асептику во время эндодонтических процедур практически невозможно.

 

Комплекс этих по крайней мере пяти причин привели к тому, что лечение было абсолютно неэффективным. Как только зуб удалось эффективно дезинфицировать, боль стала проходить сразу. Лишний раз подтверждается основной принцип эндодонтического лечения: необходимо лишь ликвидировать источник бактерий, и воспалительный процесс прекращается.

P.S. Вата в зубе тоже не способствует избавлению от бактерий…

 

В этом случае нет ничего особенного, если бы не одно любопытное обстоятельство. Однако, по порядку…

На прошлой неделе ко мне пришёл мой старый пациент. Он одновременно является и моим близким другом, настолько близким, что друг без друга не обходятся дни рождения, прочие посиделки, даже бывает совметсное проведение отпуска с семьями. Я это к тому, что с 1993 года он лечится и протезируется только у меня. Это великолепно, потому, что легко отследить результат.

Так вот, прошло определённое время и опять стало необходимо что-то подлечить, а главное — поменять коронки. Облицовка коронок подолгу не держится, поскольку налицо явная парафункция. Но это — совсем другая история. Сейчас речь о пломбах. При парафункциях пломбы как раз ведут себя намного лучше коронок —  просто стираются вместе с зубом. Перед заменой коронок (вернее мостов) естественным образом полагается санация. Был обнаружен кариозный зуб, им оказался 17. Скорее всего кариес старый, но пациент не испытывает никакого дискомфорта и к другу-дантисту в кабинет, конечно же, не ходит, всё больше домой в гости с тортиком (ну или с бутылкой).

до начала лечения

Исходная ситуация. Кариес на 17 очевиден. Пломба на 16 до сих пор функциональна, но желательна её замена.

 

На 16 зубе была пломба довольно большого размера, выходящая на контакт с 15. Пломба старая, судя по всему из композита, прилегание не идеальное, контакт с 15 относительно нормальный, флос щёлкает, но края пломб 16 и 15 деформированы. Скорее всего, контакт существует потому, что пломба на 15 была поставлена намного позже. Естественно, было принято решение о лечении кариеса 17 и замене старой пломбы на 16 одномоментно.

 

коффердам

Наложен коффердам.

 

подкладка

17 препарирован, при снятии пломбы с 16 обнаружена цементная подкладка

Препарирование кариозной полости было несложным, полость как обычно, оказалась больше, чем казалась. При снятии пломбы с 16 обнаружилась цементная подкладка, поставленная так, как учили на фантомном курсе, когда я был студентом — до эмалево-дентинной границы.

вскрыты фиссуры

вскрыты фиссуры

немного раскрыты кариозные полости

Немного раскрыты кариозные полости. Пигментированного размягчённого дентина очень много.

 

Дальше препарирование полостей и восстановление зубов было выполнено по обычным методикам с применением адгезивной системы 4 поколения (Prime&Bond NT) , жидкого композита (Estelite® Flow) как основы и упрочнённого композита для восстановления моляров (Estelite® Posterior).

Препарирование окончено.

Препарирование окончено. Незначительное количество пигментированного плотного дентина на дне полости вполне допустимо.

 

жидкий

После установки матрицы травления и бондинга нанесён первый слой жидкого композита. Прочность жидкого Estelite позволяет выводить его на жевательную поверхность зуба, что написано в инструкции к материалу. Это качество материала весьма полезно, поскольку позволяет добиться отличного прилегания на долгие годы.

готово дело

всё готово

отполировано

реставрации выставлены в прикус и отполированы

 

Так вот… ничего выдающегося, вроде, в этом случае нет. Хотя я готов заявить без ложной скромности, что пломбы поставлены очень качественно, надёжно, красиво. Наивно полагать, что в любой ближайшей клинике так могут.

 

Но самое интересное не это, а то, что пломба на 16 зубе была поставлена весной 1993 года. Мы с пациентом в этом абсолютно уверены по многим причинам. К сожалению, этот факт никак не задокументирован, и никаких реальных доказательств я предоставить не могу. Могу лишь добавить, что такие цементные подкладки под композитные пломбы я ставил всегда до появления в моём арсенале дентинных адгезивов, что произошло в 1995 году с появлением на российском рынке Herculite XRV с праймером в базовом наборе. Именно появление праймера позволило отказаться от цементных подкладок. Кроме того, смею предположить, что в случае с описанным 16 зубом был применён тот самый старый и добрый Evicrol, который впоследствии стал называться Evicrol Original. Как видно на фото, подкладка и сама реставрация прекрасно сохранились и даже при несколько нарушенном прилегании честно функционировали.

 

Для справки: Evicrol Original — крупнонаполненный композитный восстановительный материал первого поколения. Применялся без адгезивной системы, только с протравкой эмали. Требовал изолирующей подкладки из-за токсичности остаточного мономера, способного повредить клетки пульпы через дентинные канальцы.

 

Точно не помню, но по данным Бостонского университета средний срок службы композитной реставрации — около 5 лет. Есть предмет для гордости: пломба из композита на моляре функционировала 22 года! Лишнее доказательство того, что качество реставрации зависит не столько от самого материала, сколько от соблюдения технологии стоматологом.

 

Сколько проработает новая реставрация? Надеюсь тоже долго. Увидим…

 

 

 

Лечение и восстановление разрушенного резорциненного второго верхнего правого премоляра.

Этот случай из тех, которыми стоит гордиться. Пациенту отказали в лечении этого зуба в нескольких клиниках. Значительное разрушение коронковой части, резорцин-формалиновая паста в канале, обломок штифта, вкрученный в ткани зуба как шуруп — эти три фактора в сочетании определяют такую степень сложности лечения, что большинство стоматологов считают его вообще невозможным. Однако, в подобных ситуациях полноценная реабилитация зуба вполне осуществима без нарушения научного подхода. Причём не только осуществима, но и желательна. Единственная альтернатива — имплантация. Но, как всегда подчеркну, — собственный зуб лучше имплантата во всех отношениях.

 Успешный случай лечения периодонтита 36 зуба (возможно кисты).

Эта пациентка 34 лет обратилась ко мне весной 2008 года по рекомендации без выраженных конкретных жалоб лишь с целью «привести зубы в порядок». В течение нескольких месяцев эта задача была успешно выполнена. В основном были проведены рутинные мероприятия по перелечиванию каналов, замене коронок, установке новых коронок на зубы, которые в этом нуждались. Ничего необычного, кроме 36 зуба, на верхушке корня которого при рентгеновском обследовании было обнаружено отчётливое разрежение костной ткани у переднего корня.

У зуба 36 (нижний правый шестой зуб) отчетливо видно разрежение костной ткани у верхушки переднего корня.

Лечение периодонтиа 36 зуба.

Никаких жалоб на зуб пациентка не предъявляла. Зуб находился в прикусе, покрыт металлокерамической коронкой, на снимке, как уже упоминалось, на переднем корне разрежение костной ткани достаточной большой величины — около 6 мм с чёткими очертаниями, что наводило мысль о кисте. Поскольку гистологического исследования не проводилось (а оно в подобных случаях и не проводится), наличие кисты можно было лишь предполагать. Был поставлен диагноз в соответствии с Международной Классификацией Болезней: 36. Хронический апикальный периодонтит.

Следует отметить, что наличие или отсутствие кисты никак на способ и прогноз лечения не влияет.

Итак, было начато лечение по традиционному протоколу лечения периодонтита. Наличие металлокерамической коронки и, в особенности, штифта в дистальном канале всего лишь создавало некоторые предполагаемые сложности, но на план и прогноз лечения не влияло. Это и есть ежедневная практика стоматолога, специализирующегося на проблемах эндодонтии.

План лечения был таким:

  1. Удаление коронки, снятие старой пломбы, извлечение штифта.
  2. Распломбировка каналов, поиск ранее не пломбированных каналов.
  3. Тщательная дезинфекция системы каналов и закладка препарата для длительной дезинфекции приблизительно на две недели. Необходимость этого этапа в настоящий момент широко обсуждается, но для 2008 года такой протокол был распространённым. Учитывая величину разрежения, можно было предположить, что воспалительный процесс старый каналы сильно инфицированы, несмотря на то, что запломбированы.
  4. Пломбирование каналов, восстановление культи зуба композитным материалом со стекловолоконным штифтом для создания прочности реставрации.
  5. Изготовление и установка новой металлокерамической коронки.
Лечение было проведено в соответствии с планом, с некоторыми изменениями.
Для удобства лечения, наложения коффердама, распломбировки и длительного промывания каналов раствором натрия гипохлоритабыло принято решение на первом этапе искусственную коронку не снимать, а широко трепанировать. Через трепанационное отверстие удалить старую пломбу, извлечь штифт, распломбировать каналы, что и было сделано.

фрагмент панорамного снимка

Прицельный снимок

прицельный снимок

 

Каналы распломбированы. Следовые количества контрастного материала определяются на стенках каналов. Неполная распломбировка нежелательна, однако, в случаях, когда дальнейшие попытки извлечь остатки корневой пломбы могу привести к излишнему снятию твёрдых тканей приходится оставить "всё как есть" и надеяться на химическую дезинфекцию каналов.

Каналы распломбированы. Следовые количества контрастного материала определяются на стенках каналов. Неполная распломбировка нежелательна, однако, в случаях, когда дальнейшие попытки извлечь остатки корневой пломбы могу привести к излишнему снятию твёрдых тканей приходится оставить «всё как есть» и надеяться на тщательную химическую дезинфекцию каналов.

 

Коронка трепанирована, пломба аккуратно удалена. Осталось извлечь штифт. Обычно именно извлечение штифта в таких случаях оказывается самым сложым моментом в работе.

После извлечения штифта был обнаружен четвёртый, ранее незапломбированный канал в дистальном корне. Что интересно, ненайденный канал был дистальном корне, а разрежение костной ткани присутствовало на медиальном корне, в котором оба канала были ранее запломбированы. Источником бактерий, тем не менее, был без сомнения медиальный канал.

После распломбировки, дезинфекции и заполнения каналов лечебной пастой на основе гидроксида кальция на третьи сутки у пациеннтки началась сильная боль при нажати на зуб. Подобные эпизоды вполне закономерны, ожидаемы, хоть и нежелательны. Боль в этой ситуации обусловлена тем, что даже при очень долгом промывании инфицированных каналов при распломбировке, бактерии всё же могут оставаться в некотором количестве внутри зуба. Такие моменты вдвойне неприятны, поскольку зуб, который совершенно не беспокоил, начинает болеть во время лечения и порой довольно сильно.

Как обычно в таких ситуациях, пациентка срочно приехала в клинику, где под местным обезболиванием зуб был снова раскрыт и процедуру промывания каналов и закладку гидроксида кальция пришлось провести повторно. После этого посещения боль стала стихать и к моменту пломбирования каналов прошла полностью. Слава богу, пациентка к такому повороту событий отнеслась с пониманием. Никаих препаратов, кроме обычных нестероидных противовоспалительных в качестве обезблоливающих назначено не было.

Через две недели после первого посещения каналы были запломбированы и культя зуба восстановлена в соответствии с планом.

каналы запломбированы, коронка ещё не снята

 

После снятия старой коронки стенки зуба совсем тонкие. для укрепления реставрации в два канала из четырёх устанавливаются стекловолоконные штифты.

культя восстановлена и препарирована, слепки сняты

новая коронка

контроль восстановления

После восстановления зуба искусственной коронкой оставалось только наблюдать. Восстановление костной ткани после лечения периодонтита происходит медленно. Чем больше очаг разрежения, тем дольше происходит заживление. Очевидно, что понять произошло заживление или нет возможно только на ретгеновсих снимках. После пломбирования каналов контрольные снимки делают каждые три месяца, а при необходимости и позже. Обычно пациенты неохотно приезжают на контрольные рентгены, и соблюсти сроки практически невозможно. Но это и не слишком важно, поскольку на результат лечения не влияет :) . Вопрос только в сроках контроля .

Через пять месяцев был сделан первый контрольный снимок, на котором видно, что очаг разрежения кости уменьшился, причём настолько, что это уже нельзя было отнести на счёт погрешности рентгена, как метода исследования.

Сравнение снимков сразу после пломбирования и через 5 месяцев. Очаг разрежения кости значительно уменьшился.

 

В дальнейшем делалось несколько снимков через несколько месяцев и только через полтора года на прицельном снимке разрежение костной ткани отсутствовало полностью, что говорит о полном восстановлении кости вокруг зуба.

снимок через полтора года, на котором полностью отсутствуют признаки воспаления в тканях, окружающих корни зуба

до и после

 

Обычно стоматологи общей практики неохотно берутся за лечение зубов с большими очагами воспаления у корней. Считается, что чем больше очаг, тем сложнее лечение. Это совсем не так. Скорее, чем больше очаг воспаления, тем дольше происходит полное восстановление кости. Ключевой вопрос — борьба с бактериями, а не величина дефекта.  Искусственная коронка и штифты в каналах создают значительные сложности при лечении. Часто пациентам предлагают удаление зуба и имплантацию, что совершенно неоправдано в подавляющем большинстве ситуаций. Периодонтиты и кисты воспалительного происхождения поддаются лечению с очень высокой долей вероятности успеха даже при наличии штифтов и коронок. Но подобное лечение успешно, когда проводится стоматологами, специализирующимися на лечении каналов.

 

Предисловие

Пациентка, молодая женщина 24 лет лечилась у меня достаточно долго за несколько лет после первого обращения решив почти все свои стоматологические проблемы. В итоге полость рта была санирована, если пользоваться традиционной терминологией. Однако, невооружённым взглядом определяются показания к ортодонтическому лечению. Пациентка от ортодонтического лечения отказывалась с самого начала лечения у меня, мотивируя свой отказ отсутствием каких-либо неудобств как пережёвывании пищи, так и в общении с окружающими.

Пациентка до лечения

Стоимость ортодонтического лечени тоже повлияла на решение пациентки оказаться от него.

Фронтальные зубы со старыми пломбами и потемневшими центральными резцами субъективно не доставляли пациентке проблем. Но всё же осенью 2013 года пациентка решилась на повторное лечение депульпированных изменённых в цвете центральных резцов и замену пломб во всех фронтальных зубах. На решение пациентки заняться лечением повлияли мои настоятельные рекомендации.

Процесс лечения

Для воссоздания естественного вида и  цвета зубов необходимо устранить причину окрашивания зубов и заменить старые несостоятельные реставрации.

Поскольку окрашивание зубов было вызвано пломбированием каналов, как потом выяснилось, устаревшими твердеющими пастами, то лечение центральных резцов складывалось из трёх этапов:

1. Перепломбировка корневых каналов. Это необходимо, поскольку продукты распада пульпы (нерва) и бактерии могли оставаться в канале. Кромет того, сама паста, которой канал был запломбирован, тоже могла явиться причиной потемнения зуба.

2. Внутриканальное отбеливание. После перепломбировки канала потемневшие ткани зуба в большинстве случаев возможно отбелить до первозданного состояния.

3. Восстановление целостности зубов с воссозданием формы и цвета.

Реализация плана этого потребовала трёх посещений. В первое посещение был перепломбирован канал правого верхнего центрально резца и в полости зуба было оставлено под временной пломбой отбеливающее вещество. Через двое суток отбеливание было очевидно, что отбеливание зуба было успешным. Из полости зуба был извлечён отбеливающий препарат, поставлена новая временная пломба. После этого в то же второе посещение процедура перепломбировки канала и отбеливания была произведена с левым центральным резцом. Ещё через двое суток стало ясно, что отбеливание обоих центральных резцов было успешным. В третье посещение оба центральных резца были полностью восстановлены композитным материалом с применением стекловолоконных штифтов, покольку степень разрушения обоих зубов была признана довольно высокой.

передние зубы перед началом лечения

Отбеливание правого центрального резца прошло успешно. Начато перелечивание левого.

Оба центральных резца отбелены. Требуется их окончательное восстановление.

Старые пломбы удалены, установлены стекловолоконные штифты для придания прочности сильно разрушенным зубам с большими реставрациями. На боковых резцах видны старые пломбы, изменённые в цвете. По внешнему их виду можно предположить, что под пломбами есть кариозные ткани.

Центральные резцы отбелены и восстановлены. на боковых резцах видны тёмные участки. Необходимо заменить пломбы и при необходимости убрать кариозные ткани.

В два последующих посещения были заменены пломбы на боковых резцах, причём на левом резце был обнаружен кариес под пломбой. Если бы он не был удалён, то через несколько лет кариозный процесс мог достичь пульпы зуба и значительно увеличить разрушения в твёрдых тканях.

В левом резце кариозный процесс под старой пломбой, в правом — по краям реставрации.

Через несколько дней после окончания лечения стало возможно оценить качество и эстетичность восстановлений. Пациентка была полностью удовлетворена внешним видом зубов. Более того, после проведённого лечения, учитывая положительные изменения во внешнем виде проявила желание подвергнуться ортодонтическому лечению.

окончательный результат крупным планом

до и после лечения

При подобных подходах к лечению максимально сохраняются ткани зубов и не используются искусственные коронки. Кроме того, не изменяется естественный внешний вид и положение зубов. В случаях, когда пациент хочет изменить форму и цвет зубов используются другие виды лечения.

17.03.2012.  Пациентка 1964 г.р. соматически практически здорова обратилась на приём для замены пломб в пришеечных областях 33, 34 и35 зубов по эстетическим соображением. Учитывая возраст пациентки, рецессию десны, а также множественные восстановления зубов вкладками, пломбами и коронками, была сделана диагностическая ортопантоммограмма, на которой было обнаружено значительное разрежение костной ткани у 36 зуба в области корней. Ранее 36 зуб был неоднократно лечён по поводу кариеса. Со слов пациентки впервые пломба на  36 зуб была поставлена в 9-10-летнем возрасте. В последствии неоднократно пломба заменялась. Последний раз зуб был восстановлен керамической вкладкой примерно в 2004 году. Никаких жалоб не было.

Ортопантомограмма от 17.03.2014. разрежение костной ткани у корней 36 зуба.

Для подтверждения и уточнения рентгенологических изменений был сделан прицельный снимок 36 зуба, на которомтакже было обнаружено разрежение костной ткани у корней. Каналы зуба не заполнены контрастным материалом.

 

Прицельная визиограмма.

Внешний вид зуба. Виден свищевой ход.

При объективном обследовании обнаружена вкладка, предположительно керамическая, с перекрытием бугров, а также пломба в пришеечной области. Перкуссия безболезненная. Десна не гиперемирована, на щёчной поверхности альвеолярного отростка у 36 зуба,на 3мм ниже десневого края свищевой ход. При пальпации из свищевого хода выделяется небольшое количество гноя.

На основании осмотра, анамнеза и рентгенологического обследования был поставлен диагноз: «36. Периапикальный абсцесс со свищом»

В день обращения были заменены пломбы на 33, 34 и 35 зубах в пришеечной области, как того и ожидала пациентка.

Естественно, пациентка была проинформирована о периодонтите 36 зуба и необходимости его лечения. В плановом порядке был назначен приём на 31.03.2012.

31.03.2012. Начато лечение периодонтита 36 зуба. Под инфильтрационной анестезией Септанест с адреналином 1:100000 1,8 ml установлен коффердам, трепанирована керамическая вкладка и вскрыта полость зуба. Сразу после вскрытия из полости зуба был получен гнойный экссудат. После обильного промывания вскрытой полости 3% раствором натрия гипохлорита (Parcan), произведено тщательное широкое раскрытие полости зуба. Устья каналов были промыты 3% раствором натрия гипохлорита «до чистой воды». Под микроскопом были обнаружены пять устьев каналов: два дистальных и три медиальных. Рабочие длины каналов определялись при помощи апекслокатора. Ковровые дорожки были сформированы MMC-файлами К-типа. Медиальные каналы были расширены инструментами Revo-S (25 ISO с конусностью .06), дистальные каналы после обработки Revo-S были расширены до 35 ISO ручными К-файлами в апикальной части. После тщательного промывания всех каналов 3% раствором натрия гипохлорита, каналы были высушены, продезинфицированы лазером Picasso (непрерывный режим, мощность 0,3 Вт, 30’ на канал) и заполнены препаратом Calasept. Установлена временная пломба из IRM. Следующее посещение назначено на 14.04.2012.

Обнаружен и расширен третий канал в медиальном корне. Без микроскопа это было бы проблематично.

 

Полость зуба вскрыта, из
каналов получено гнойное содержимое.

Видны два устья двух медиальных каналов.

 

 

 

Каналы запломбированы каласептом

Положение K-файлов в каналах, когда апекслокатор указывал на достижение апекса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14.04.2012. Плановый повторный приём. Пациентка не предъявляет никаких жалоб. Временная пломба состоятельна. Свищевой ход закрылся, произошла эпителизация десны.

Временная пломба из IRM состоятельна и герметична.

Свищевой ход закрылся.

 

 

 

 

 

 

 

Под инфильтрационной анестезией Септанест с адреналином 1:200000 1.8 мл установлен коффердам, удалена временная пломба, каналы промыты 20 мл 3% раствора натрия гипохлорита (Parcan), продезинфицированы лазером Picasso(непрерывный режим, мощность 0,3 Вт, 30’ на канал), запломбированы гуттаперчей с герметиком AH+ в гибридной технике — апикальные трети пломбировались латеральной конденсацией, затем при помощи горячего плаггера удалена гуттаперча из устьевых 2/3 каналов и оставшаяся разогретая гуттаперча скондесирована холодным плаггером. Средние и устьевые трети каналов заполнены горячей гуттаперчей из инжектора с конденсацией холодными плаггерами.

Устья каналов после пломбировки. Расположения устьев в полости зуба не позволяет сфотографировать их так, чтобы все устья были видны в одном кадре.

На контрольной визиограмме каналы заполнены контрастным материалом, в апикальной части медиального корня определяется боковое ответвление одного из каналов, заполнившееся контрастным герметиком.

Каналы запломбированы.

 

Устья каналов герметизированы жидкотекучим композитным материалом Filtek™ Supreme XT Flowable Restorative с адгезивной системой Adper™ Single Bond 2 до уровня керамической вкладки. Поверхность керамической вкладки была обработана силаном по стандартной методике с протравкой плавиковой кислотой. Зуб восстановлен композитным материалом Filtek™ P60.

Визиограмма после восстановления.

Устья каналов герметизированы.

Зуб восстановлен.

 

02.06.2012. Контрольный осмотр состоялся всего через 2 месяца после пломбирования каналов, поскольку пациентка собиралась уехать из Москвы на несколько месяцев. Никаких жалоб пациентка не предъявляла, перкуссия 36 зуба была безболезненной, пломба состоятельной. Был сделан контрольный рентгеновский снимок, на котором при внимательном рассмотрении можно увидеть небольшое уменьшение очагов разрежения костной ткани вокруг верхушек корней 36 зуба. Наблюдение продолжается.

Через два месяца.

19.01.13. По организационным причинам следующий контрольный осмотр удалось провести только через 8 месяцев после пломбирования каналов. Никаких жалоб не было, пломба была состоятельной. На контрольной визиограмме никакого разрежения костной ткани вокруг верхушек корней 36 зуба не отмечалось, периодонтальная щель восстановлена. Состояние периодонтальных тканей было оценено как «норма».

Выздоровление.

 

Протезирование на телескопических коронках обычно применяется при реабилитации пожилых пациентов, которые в силу многих обстоятельств не могут или не хотят протезироваться при помощи имплантатов. Этот способ протезирования весьма сложен, и потому недёшев. Соответственно и используется он нечасто. Суть заключается в том, что при отсутствии большого количества зубов делается съёмный протез, который держится на оставшихся зубах не крючками, а системой коронок. Именно системой! На зубе коронка, на которую надевается вторая коронка, вмонтированная в съёмный протез.

На зубе коронка, на которую надевается вторая коронка, вмонтированная в съёмный протез.

Четыре оставшихся зуба на верхней челюсти покрыты металлическими коронками. На эти коронки надеваются вторые коронки, вмонтированные в съёмный протез.

Так выглядит съёмный протез на телескопических коронках. Видны четыре коронки, вмонтированные в протез. Они надеваются на металлические коронки на оставшихся четырёх зубах.

Протез надет. Никаких коронок не видно. Идеальные ровные зубы.

 

Преимущества метода:

1. Хороший эстетический результат, поскольку искусственные зубы используются фабричные и устанавливаются техником так, как это требуется, а не так, как продиктовано ситуацией.

2. Хороший функциональный результат, поскольку техник может установить искусственные зубы по всем канонам стоматологической практики независимо от положения оставшихся зубов.

3. Простота пользования протезом для пациента. Протез легко снимается и легко надевается на оставшиеся зубы.

4. Простота ухода за оставшимися зубами и съёмным протезом, поскольку оставшиеся зубы покрыты металлическими, идеально отполированными коронками, а съёмный протез почти не имеет неровностей и трудно доступных поднутрений.

5. Равномерное распределение жевательной нагрузки на оставшиеся зубы и десну. Это способствует долговременной сохранности оставшихся зубов. При использовании других методик съёмного протезирования высок риск потери оставшихся зубов в течение довольно короткого времени — 3-5 лет.

6. Даже в случае потери одного из оставшихся зубов нет необходимости полностью переделывать протез. Нужно просто заполнить вторую часть телескопической коронки (ту, что остаётся в съёмной части протеза) пластмассой.

Недостатки метода:

1. Протезирование на телескопических коронках весьма сложно, как с технической, так и с врачебной стороны. Немногие стоматологи и зубные техники владеют этим методом.

2. Из-за сложности протезирование занимает много времени и требует большого количества посещений пациентом клиники.

3. По той же причине такое протезирование дорого стоит. Стоимость сопоставима со стоимостью протезирования на имплантатах.

Тем не менее, протезирование на телескопических коронках в ряде случаев бывает оптимальным. Как правило, такие случаи бывают у пациентов почтенного возраста, и являются достойной альтернативой протезирования на имплантатах. Дело в том, что имплантация — процесс достаточно хлопотный и не всегда легко проходит для пациента. Зачастую чтобы поставить несколько имплантатов требуются предварительные хирургические операции, безусловно вносящие, мягко говоря, некоторые неудобства в жизнь пожилого человека. Естественно, среди пожилых людей трудно найти практически здоровых, которые могут легко перенести хирургические вмешательства.

Пример первый. 

Этот пациент был очень важен для меня, поскольку он — мой двоюродный дядя. Если бы ему не понравилось, мне было бы очень стыдно:). Это, конечно, шутка. Никаких преимуществ мои родственники не имеют перед другими пациентами.

Когда он ко мне обратился, ситуация у него была уже критической. На нижней челюсти были только передние зубы в плачевном состоянии. На верхней челюсти оставался только один жевательный зуб — первый моляр, да и тот подвижный. Съёмный протез на верхней челюсти держался крючком за этот последний зуб.

Нижние зубы. Коронки разных времён, подвижность двух центральных резцов и клыка с консолью, десна в состоянии хронического воспаления. Никакого съёмного протеза на нижней челюсти не имеется. Жевать нечем.

Фото верхней челюсти я даже не сделал, хотя следовало, наверное…

Последний верхний жевательный зуб был удалён без промедления. Верхний съёмный протез был наскоро переделан в полный, благодаря мастерству техника, и кое-как держался, пока мы занимались нижней челюстью и протезировались наново.

На нижней челюсти удалось сохранить только четыре зуба. Их лечение и восстановление было непростым, и заслуживают отдельного описания.

После анализа ортопантомограммы (панорамного снимка челюстей), стало ясно, что имплантация на верхней челюсти невозможна без серьёзной костной хирургической подготовки. Дядюшка решил, что ёму такое лечение ни к чему. Он вполе здоров в свои почти 80, но подвергаться некольким операциям в течение полугода не захотел. Его можно понять…

В конечном счёте мы решили, что на верхней челюсти будет простой полный съёмный протез, а на нижней — телескопическая конструкция.

Негодные зубы удалены. Оставшиеся неподвижны, но требуют лечения и препарирования под телескопические коронки. Десна заживает.

После подготовки нижние зубы были обточены и покрыты металлическими коронками.

Первичные коронки.

Со всей тщательностью был изготовлен съёмный протез со вторй частью телескопиеской системы крепления и верхний полный съёмный протез.

Нижний съёмный протез со вторй частью телескопиеской системы крепления и верхний полный съёмный протез.

Нижний протез на телескопических коронках без труда надевается и без труда снимается. При этом крепко держится и сам не спадает. С технической точки зрения работа была выполнена отлично. Прикус имеет свои особенности. Поставить зубы идеально не представилось возможным. Слева соотношение челюстей неправильное. Со слов самого дяди, примерно так и соотносились и свои зубы когда-то.

Контрольная фотография для фиксации качества работы.

В повседневной жизни в обычных условиях зубы выглядят естественно и гармонично.

Внешний вид зубов после протезирования.

 Пример второй.

Одна моя давняя пациентка привела свою маму. Мама весьма уже в возрасте, но при опросе оказалось, что никакими серьёзными заболеваниями не страдает. Жизнь ведёт активную, работает, даже ездит в командировки. А вот с зубами, как это бывает часто, ситуация совсем плохая.

исходная ситуация

Таких пациентов особенно жаль. Видно по всему, что они честно ходят к стоматологам, платят каждый раз немалые деньги, но результат всё время неутешительный.

Требования пациентка предъявляла расплывчатые: сделать приличные зубы. От имплантации оказалась сразу, причём не по финансовым причинам, а из-за нежелания подвергаться длительным хирургическим вмешательствам. Против съёмного протезирования не возражала, хотя раньше никогда съёмными протезами не пользовалась.

Ортопантомограмма — панорамный снимок челюстей. Явно видно, что несколько зубов непригодны для протезирования. Интресно, куда делся нижний седьмой зуб?

После изучения снимка оказалось, что придётся удалить ещё несколько зубов и корней. Нижние правые жевательные зубы на снимке выглядят прилично, но их пришлось удалит, потому что коронковые части не сохранились. Из-за долгого ножения коронок без замены кариозный процесс разрушил зубы под несну.

Кариозные полости в пришеечной области распространяются под десну. Это делает восстановление зубов невозможным.

В итоге, удалось сохранить только переднюю группу зубов на нижней челюсти.

Как ни удивительно, не пришлось удалять верхний третий правый зуб (клык).

Верхний правый клык выглядел безнадёжным. Однако, после удаления омертвевших тканей и некоторого хирургического удлинения, оказалось, что его ещё можно восстановить для коронки.

В итоге, мне удалось сохранить четыре верхних зуба для телескописеких коронок и все фронтальные (передние) нижние зубы.

Зубы, которые удалось сохранить.

 

Работа была долгой и кропотливой. Учитывая все вспомогательные этапы, протезирование длилось в общей сложности два месяца. Пациентке пришлось приходить на приём больше десяти раз. Работы на телескопических коронках сложны и требуют особой точности и тщательной проверки каждого этапа изготовления.

 

Нижний съёмный протез на нейлоновом базисе и верхний бюгельный протез на телескопических коронках. Вид на гипсовых моделях.

 

Результат не заставил пациентку разочароваться. С точки зрения эстетики внешний вид протезов даже несколько превзошёл ожидания пациентки. Оне могла предположить, что съёмные протезы могут быть практически незаметными.

С точки зрения удобства и эффективности жевательной функции протезирование можно признать успешным. Однако это потребовало тщательнейшей и неоднократной подгонки по прикусу.

Внешний вид обоих протезов. Снимок с ретрактором для визуальной проверки.

 

Внешний вид протезов. Пациентка специально по моей просьбе показала протезы. Такое положение губ неестественно. В обычных жизненных ситуациях вид протезов совершенно не привлекает внимания. Зубы выглядят натуральными.

 

На двух примерах видно, что протезирование на телескопических коронках может быть весьма привлекательным способом восстановления зубов и может составить достойную альтернативу имплпнтации.

Отбеливание изменённых в цвете  передних зубов.

Одним из довольно распространенных поводов обращений к стоматологам является изменившие свой цвет передние зубы. К сожалению, такие  косметические дефекты встречаются довольно часто. Конечно же, потемневший или пожелтевший передний зуб выглядит некрасиво, мешает нормальной жизни человека, заставляя скрывать улыбку. Долгое время такие косметические дефекты нивелировали с помощью коронок. Но установка коронок на передние зубы довольно сложна, особенно с точки зрения эстетики. Часто для достижения приемлемого результата приходится покрывать коронками несколько зубов, поскольку подбор цвета и воссоздание индивидуальных особенностей бывает практически невозможным для одного зуба. Грубо говоря, получается сделать коронку так, чтобы зуб был похож на соседние, но чтобы был совсем неотличим — нет. Процедура эта, естественно дорогостоящая, а главное очень инвазивная, то есть подразумевает стачивание большого количества тканей зуба.

В современных условиях потемневшему переднему зубу вполне возможно вернуть его первоначальный цвет без применения коронок или виниров и не покрывая его слоем композитного пломбировочного материала. Хорошее понимание причин изменения цвета зуба позволяет эффективно отбелить зуб, и не применять методы, подразумевающие стачивание эмали.

Почему темнеет зуб?

Эмаль зуба практически бесцветна. Это полупрозрачная твёрдая ткань, покрывающая наддесневую часть зуба снаружи. Под эмалью располагается дентин. Цвет зуба определяется дентином. Если цвет зуба меняется, то это происходит исключительно из-за изменения цвета дентина. Но как и почему дентин изменяет свой цвет? Прежде всего по причине кариеса. Но это не повод для отбеливания зуба.

кариозные полости на передних зубах

Кариес на передних зубах. Тёмные пятна — видимый через полупрозрачную эмаль кариозный распад дентина.

кариес на передних зубах

Те же зубы с нёбной стороны. Отлично виден тёмный кариозный распад. Он и определят потемнение зубов.

 

кариозные ткани уделены

Кариозные ткани уделены. Ничего тёмного в зубе не осталось. Пульпа (нерв) не задета. Зубы остаются живыми.

 

передние зубы с пломбами

Зубы восстановлены пломбами. Отбеливания не требуется.

Пигментации, которые требуют отбеливания, происходят совсем по другим причинам. Если в канале зуба при периодонтите находится распад пульпы (нерва), то бактерии в процессе жизнедеятельности выделяют различные вещества, в том чиле и те, которые могут вызывать окрашивание дентина. Причём, чем дольше этот процесс происходит, тем сильнее выражено изменение цвета зуба.

пигметнированный резец (Kulik)

Правый центральный резец темнее левого

рентген гранулёма (Kulik)

На рентгене видны контрастные пломбы. У верхушки корня чётко определяется тёмное образование.

Правый центральный резец окрашен в результате гнилостного процесса в канале. На рентгене видны контрастные пломбы. У верхушки корня чётко определяется тёмное образование. Это признак хронического воспаления, возникшего из-за того, что пульпа (нерв) погиб под воздействием бактерий. Процесс гниения распада ткани пульпы и стал причиной окрашивания дентина зуба.

Первым дело необходимо вылечить хронический периодонтит, то есть избавить канал зуба от остатков нерва и бактерий, которые, питаясь этими остатками, выделяли вещества, вызывающие хроническое воспаление у корня и окрашивали зуб.

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала.

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала.

 

Лечение периодонтита закончено пломбированием канала. Через некоторое время (примерно 10-15 месяцев) гранулёма исчезнет сама собой.

 отбеленный (Kulik) После пломбирования канала проведено внутреннее отбеливание и восстановление зуба пломбой и стекловолоконным штифтом.

Часто дентин окрашивается и после пломбирования канала, причём такое окрашивание может быть вызвано как всё теми же процессами жизнедеятельности бактерий, оставшихся в пустотах после неплотного пломбирования, так и самими пастами, которыми канал запломбирован. Естественно, что пигментацию может вызвать и сочетание гнилостного процесса в канале с воздействием окрашивания пломбировочного материала.

Пигментированный (ERMO N)

Правый центральный резец темнее левого после лечения, проведённого около 15 лет назад.

Окрашенный верхний центральный резец. Зуб окрасился после пломбирования канала, которое было проведено около 15 лет назад (со слов пациентки).

Поскольку причиной окрашивания зуба может служить паста, которой был запломбирован канал, сначала необходимо было  перепломбировать канал заново. После перепломбировки канала мы провели внутреннее отбеливание. Результат был достигнут, но признан не вполне успешным.

Первый этап отбеливания. Зуб стал светлее, но недостаточно.

После повторно проведённого внутреннего отбеливания и реставрации зуба результат был оценен как успешный.

2 этап

Обеленный зуб после повторной процедуры.

 

В ряде случаев удаётся отбелить даже зубы окрашенные резорцин-формалиновой пастой. Эти пигментации очень стойкие. Они вызваны воздействием на дентин компонентов самой пасты для пломбирования канала, которая состоит из смеси формалина и резорцина. Такой метод пломбирования давно считается устаревшим, он распространён только на постсоветском пространстве и в настоящее время не рекомендован к использованию. Однако, к сожалению, всё еще часто используется.

Зуб, ранее лечённый резорцин-формалиновым методом. Имеет характерный розово-серую окраску.

Зуб, ранее лечённый резорцин-формалиновым методом. Имеет характерный розово-серую окраску. 

После снятия пломбы хорошо видно окрашенный резорцин-формалиновой смесью дентин.

Каналы зуба перепломбированы с использованием современных материалов. Посли промывания каналов хлорсодержащими растворами окраска уже выражена меньше, но всё ещё сохраняется.

После проведённого внутриканального отбеливания пигментация  практически отсутствует.

После проведённого внутриканального отбеливания пигментация практически отсутствует.

После отбеливания и восстановления зуб уже не выглядит окрашенным                 

После отбеливания и восстановления зуб уже не выглядит окрашенным. Он готов к покрытию эстетичной цельнокерамической коронкой. Полупрозрачная безметалловая коронка не позволила бы добиться эстетичного результата, если бы зуб оставался окрашенным. Пигментация была бы заметна как «сквозь» коронку, так и «сквозь» десну.

Зуб, подготовленный к коронке.

Зуб, подготовленный к коронке.

Отбеленный и восстановленный цельнокерамической коронкой зуб. Результат был признан эстетичным.

Внутреннее (внутриканальное) отбеливание проводится с применением специальных препаратов, которые закладывают в коронковую часть полости зуба после окончательного пломбирования канала и закрывают зуб пломбой. Препарат действует в течение 2 суток. Если отбеливание оказывается недостаточным, то процедуру повторяют. Поскольку отбеливание проводится в депульпированном («мёртвом») зубе, закрытом герметичной пломбой, оно абсолютно безвредно для организма.