Без рубрики

Постановка проблемы

В процессе лечения одна моя пациентка вдруг спросила, а стоит ли привести на осмотр свою пятнадцатилетнюю дочь, а то она увидела на переднем дочкином зубе маленькую чёрную точку. В таких случаях я отвечаю, что обязательно надо приводить, поскольку осмотры стоматолога необходимы всем, а уж детям и подросткам тем более.

Ситуация стандартная. Никаких сомнений, что у девочки будет много начинающихся кариесов, которые если сейчас не вылечить, годам к 20-25 трансформируются в имплантаты в худшем случае. В лучшем — будет несколько депульпированных зубов, которые с коронками смогут простоять довольно долго, а без коронок переломаются к тем самым 20-25 годам. Ну ладно, если повезёт, к 30-35 годам.  Кто из нашего поколения через это не прошёл, поднимите руки!

Ну и хорошо, привели девочку, показали боковой резец с кариесом в слепой ямке. Обычное дело. Мама молодец, как-то ведь увидела, разглядела, забеспокоилась.

 

Когда я провёл первую фотосессию, чтобы продемонстрировать все остальные проблемки, мама была очень расстроена.

тут в прикусном снимке всё хорошо

 

 

На снимках жевательных поверхностей видны чёрные точки или  полоски

   

И все эти мелкие тёмные полоски — кариесы. И все эти зубы с нуждаются в лечении. Мало того, если не вылечить эти кариесы  сейчас, то через некоторое время, возможно даже не слишком большое, эти маленькие чёрные точки превратятся в большие кариозные полости. По-настоящему эффективным лечение кариеса может быть только при условии, что диагностированы кариозные поражения будут на самых ранних стадиях.

Решение  проблемы. Лечение.

Лечение кариеса, к сожалению, возможно на сегодня только одним способом — высверливанием всех поражённых кариесом тканей зуба, и замещение их реставрационным материалом.

После наложения коффердама и высушивания зубов, кариозные поражения видны гораздо лучше и наличие кариозного очага уже не вызывает сомнения ни у кого.

 

После того, как зуб просверлен миниатюрным бором примерно на миллиметр вглубь, становится очевидным, что зуб поражен кариесом вглубь, а не просто имеет тёмные полоски на поверхности.

 

 

Только проникнув бором на глубину полутора, а то и двух миллиметров, удалось полностью убрать поражённые кариесом ткани.

Восстановление зубов в подобных случаях несложно, и очень долговечно, поскольку области фиссур (щелей между буграми) обычно в жевании не принимают большого участия и не изнашиваются в течение долгого времени.

 

Вместе с тем зубом, которым, заинтересовалась мама юной пациентки пришлось за одно посещение вылечить ещё четыре. Но это не сложно, не инвазивно, легко переносится пациентами и очень эффективно.

 

Та же история: при углублении бором на миллиметр или больше внутрь зуба чётко видно, что ткани поражены кариесом отнюдь не на поверхности.

 

 

Я всё время употребляю слово «эффективность» при описании лечения кариесов на ранних стадиях. Эффективность в данном случае — не просто излечение от кариеса, а одновременно создание реставрации, которая прослужит без замены долгие годы. Чем меньше пломба, тем дольше она служит при прочих равных условиях.

Объяснение

Подобные кариозные поражения жевательных зубов неизбежны у современных представителей вида Homo Sapiens. Это вязано с существенным изменением характера питания с появлением земледелия. Остатки углеводистой пищи оседают на зубах. К остаткам мгновенно присоединяются бактерии, расщепляющие полисахариды (крахмал) до моносахаридов, из них нас интересует глюкоза. Глюкозу бактерии расщепляют с образованием пировиноградной кислоты, которая очень агрессивна и легко растворяет эмаль зуба. Собственно, вот так и протекает развитие кариеса.

В естественных щелях (фиссурах) между буграми зуба накапливающиеся остатки еды практически ничем вычистить невозможно в силу особенностей строения человеческих зубов. Фиссуры настолько узкие глубокие, что однажды попавшие туда фрагменты углеводов с бактериями, остаются там навсегда.

Бактерии делают своё дело, и эмаль в фиссуре растворяется медленно, где неуклонно.

Постепенно, но довольно быстро, повреждение эмали становится кариозной полостью.

 

А дальше только один вариант развитие событий: полость растёт и растёт.

 

В том, что у подростка возникают подобные кариесы никого винить нельзя в принципе. Никакого способа противодействия кариозному процессу на сегодня попросту нет. Тщательная чистка зубов щёткой, флосом и ирригатором поможет избежать кариесов в придесневых областях и в межзубных промежутках, но не в фиссурах на жевательной поверхности.

Единственный способ сберечь зубы до старости — с детства проверяться у стоматолога и вовремя залечивать маленькие кариозные полости.

 

 

 

Лечение и восстановление разрушенного резорциненного второго верхнего правого премоляра.

Этот случай из тех, которыми стоит гордиться. Пациенту отказали в лечении этого зуба в нескольких клиниках. Значительное разрушение коронковой части, резорцин-формалиновая паста в канале, обломок штифта, вкрученный в ткани зуба как шуруп — эти три фактора в сочетании определяют такую степень сложности лечения, что большинство стоматологов считают его вообще невозможным. Однако, в подобных ситуациях полноценная реабилитация зуба вполне осуществима без нарушения научного подхода. Причём не только осуществима, но и желательна. Единственная альтернатива — имплантация. Но, как всегда подчеркну, — собственный зуб лучше имплантата во всех отношениях.

 Успешный случай лечения периодонтита 36 зуба (возможно кисты).

Эта пациентка 34 лет обратилась ко мне весной 2008 года по рекомендации без выраженных конкретных жалоб лишь с целью «привести зубы в порядок». В течение нескольких месяцев эта задача была успешно выполнена. В основном были проведены рутинные мероприятия по перелечиванию каналов, замене коронок, установке новых коронок на зубы, которые в этом нуждались. Ничего необычного, кроме 36 зуба, на верхушке корня которого при рентгеновском обследовании было обнаружено отчётливое разрежение костной ткани у переднего корня.

У зуба 36 (нижний правый шестой зуб) отчетливо видно разрежение костной ткани у верхушки переднего корня.

Лечение периодонтиа 36 зуба.

Никаких жалоб на зуб пациентка не предъявляла. Зуб находился в прикусе, покрыт металлокерамической коронкой, на снимке, как уже упоминалось, на переднем корне разрежение костной ткани достаточной большой величины — около 6 мм с чёткими очертаниями, что наводило мысль о кисте. Поскольку гистологического исследования не проводилось (а оно в подобных случаях и не проводится), наличие кисты можно было лишь предполагать. Был поставлен диагноз в соответствии с Международной Классификацией Болезней: 36. Хронический апикальный периодонтит.

Следует отметить, что наличие или отсутствие кисты никак на способ и прогноз лечения не влияет.

Итак, было начато лечение по традиционному протоколу лечения периодонтита. Наличие металлокерамической коронки и, в особенности, штифта в дистальном канале всего лишь создавало некоторые предполагаемые сложности, но на план и прогноз лечения не влияло. Это и есть ежедневная практика стоматолога, специализирующегося на проблемах эндодонтии.

План лечения был таким:

  1. Удаление коронки, снятие старой пломбы, извлечение штифта.
  2. Распломбировка каналов, поиск ранее не пломбированных каналов.
  3. Тщательная дезинфекция системы каналов и закладка препарата для длительной дезинфекции приблизительно на две недели. Необходимость этого этапа в настоящий момент широко обсуждается, но для 2008 года такой протокол был распространённым. Учитывая величину разрежения, можно было предположить, что воспалительный процесс старый каналы сильно инфицированы, несмотря на то, что запломбированы.
  4. Пломбирование каналов, восстановление культи зуба композитным материалом со стекловолоконным штифтом для создания прочности реставрации.
  5. Изготовление и установка новой металлокерамической коронки.
Лечение было проведено в соответствии с планом, с некоторыми изменениями.
Для удобства лечения, наложения коффердама, распломбировки и длительного промывания каналов раствором натрия гипохлоритабыло принято решение на первом этапе искусственную коронку не снимать, а широко трепанировать. Через трепанационное отверстие удалить старую пломбу, извлечь штифт, распломбировать каналы, что и было сделано.

фрагмент панорамного снимка

Прицельный снимок

прицельный снимок

 

Каналы распломбированы. Следовые количества контрастного материала определяются на стенках каналов. Неполная распломбировка нежелательна, однако, в случаях, когда дальнейшие попытки извлечь остатки корневой пломбы могу привести к излишнему снятию твёрдых тканей приходится оставить "всё как есть" и надеяться на химическую дезинфекцию каналов.

Каналы распломбированы. Следовые количества контрастного материала определяются на стенках каналов. Неполная распломбировка нежелательна, однако, в случаях, когда дальнейшие попытки извлечь остатки корневой пломбы могу привести к излишнему снятию твёрдых тканей приходится оставить «всё как есть» и надеяться на тщательную химическую дезинфекцию каналов.

 

Коронка трепанирована, пломба аккуратно удалена. Осталось извлечь штифт. Обычно именно извлечение штифта в таких случаях оказывается самым сложым моментом в работе.

После извлечения штифта был обнаружен четвёртый, ранее незапломбированный канал в дистальном корне. Что интересно, ненайденный канал был дистальном корне, а разрежение костной ткани присутствовало на медиальном корне, в котором оба канала были ранее запломбированы. Источником бактерий, тем не менее, был без сомнения медиальный канал.

После распломбировки, дезинфекции и заполнения каналов лечебной пастой на основе гидроксида кальция на третьи сутки у пациеннтки началась сильная боль при нажати на зуб. Подобные эпизоды вполне закономерны, ожидаемы, хоть и нежелательны. Боль в этой ситуации обусловлена тем, что даже при очень долгом промывании инфицированных каналов при распломбировке, бактерии всё же могут оставаться в некотором количестве внутри зуба. Такие моменты вдвойне неприятны, поскольку зуб, который совершенно не беспокоил, начинает болеть во время лечения и порой довольно сильно.

Как обычно в таких ситуациях, пациентка срочно приехала в клинику, где под местным обезболиванием зуб был снова раскрыт и процедуру промывания каналов и закладку гидроксида кальция пришлось провести повторно. После этого посещения боль стала стихать и к моменту пломбирования каналов прошла полностью. Слава богу, пациентка к такому повороту событий отнеслась с пониманием. Никаих препаратов, кроме обычных нестероидных противовоспалительных в качестве обезблоливающих назначено не было.

Через две недели после первого посещения каналы были запломбированы и культя зуба восстановлена в соответствии с планом.

каналы запломбированы, коронка ещё не снята

 

После снятия старой коронки стенки зуба совсем тонкие. для укрепления реставрации в два канала из четырёх устанавливаются стекловолоконные штифты.

культя восстановлена и препарирована, слепки сняты

новая коронка

контроль восстановления

После восстановления зуба искусственной коронкой оставалось только наблюдать. Восстановление костной ткани после лечения периодонтита происходит медленно. Чем больше очаг разрежения, тем дольше происходит заживление. Очевидно, что понять произошло заживление или нет возможно только на ретгеновсих снимках. После пломбирования каналов контрольные снимки делают каждые три месяца, а при необходимости и позже. Обычно пациенты неохотно приезжают на контрольные рентгены, и соблюсти сроки практически невозможно. Но это и не слишком важно, поскольку на результат лечения не влияет :) . Вопрос только в сроках контроля .

Через пять месяцев был сделан первый контрольный снимок, на котором видно, что очаг разрежения кости уменьшился, причём настолько, что это уже нельзя было отнести на счёт погрешности рентгена, как метода исследования.

Сравнение снимков сразу после пломбирования и через 5 месяцев. Очаг разрежения кости значительно уменьшился.

 

В дальнейшем делалось несколько снимков через несколько месяцев и только через полтора года на прицельном снимке разрежение костной ткани отсутствовало полностью, что говорит о полном восстановлении кости вокруг зуба.

снимок через полтора года, на котором полностью отсутствуют признаки воспаления в тканях, окружающих корни зуба

до и после

 

Обычно стоматологи общей практики неохотно берутся за лечение зубов с большими очагами воспаления у корней. Считается, что чем больше очаг, тем сложнее лечение. Это совсем не так. Скорее, чем больше очаг воспаления, тем дольше происходит полное восстановление кости. Ключевой вопрос — борьба с бактериями, а не величина дефекта.  Искусственная коронка и штифты в каналах создают значительные сложности при лечении. Часто пациентам предлагают удаление зуба и имплантацию, что совершенно неоправдано в подавляющем большинстве ситуаций. Периодонтиты и кисты воспалительного происхождения поддаются лечению с очень высокой долей вероятности успеха даже при наличии штифтов и коронок. Но подобное лечение успешно, когда проводится стоматологами, специализирующимися на лечении каналов.

 

Пульпит — одна из двух основных причин пломбирования каналов зубов. Почему он возникает, как протекает, чем опасен, как лечится?

Для начала попробуем внести ясность с определениями. Общеупотребительным словом для обозначения того, что находится внутри зуба, является слово «нерв». Обычный человек (не стоматолог) в обиходе так и говорит: «мне удалили нерв из зуба». На самом деле в зубе нет никакого нерва. Внутри твёрдой субстанции зуба находится мягкая ткань, называемая пульпой. Пульпа служит для питания и обновления твёрдых тканей зуба — эмали и дентина. Эмаль и дентин твёрдые, но живые ткани. В них, хоть и довольно медленно, но всё же происходит обмен веществ. Необходимые вещества к твёрдым тканям зуба и приносят кровеносные сосуды пульпы зуба. Кроме кровеносных сосудов в пульпе присутствуют специальные клетки, умеющие производить определённые компоненты, из которых состоят твёрдые ткани зуба и нервные окончания. В случае какого-либо раздражения пульпы, находящиеся в ней нервные окончания возбуждаются, и мы воспринимаем это как боль, порой очень сильную. Особенно сильна эта боль при остром воспалении пульпы и при попадании в пульпу инструмента стоматолога при лечении (если, конечно лечиться без обезболивания). Поэтому в обиходе пульпу зуба и называют «нервом». Условимся, что в дальнейшем для простоты мы будем называть пульпу нервом, но брать слово «нерв» в кавычки, обозначая таким образом условность такого названия.

Отчего же возникает воспаление пульпы зуба («нерва») или пульпит? Самая распространённая причина воспаления «нерва» — микробы, которые проникают в полость зуба, если вовремя не вылечить кариес. Кариозная полость увеличивается и со временем проникает в полость зуба, где микробы начинают разрушать «нерв». Иногда это сопровождается болью, но иногда и нет, если пульпит становится хроническим. Коварство хронического пульпита заключается в том, что «нерв» постепенно разрушается под воздействием микробов, а зуб не болит. Замечено, что хронический пульпит часто развивается под пломбой или коронкой, когда внешне зуб выглядит вылеченным и никакой боли нет. Если же острый пульпит вовремя не вылечить,а заглушить и перетерпеть боль, то пульпит тоже перейдёт в хроническую форму и обязательно будет развиваться дальше. Таким образом, очень часто нам приходится иметь дело с хроническим пульпитом (воспалением «нерва»).

Что будет, если не вылечить пульпит? Если зуб с пульпитом вовремя не вылечить, то воспаление в «нерве» чаще всего будет проходить с постепенным распадом «нерва» под воздействием микробов. Микробы в каналах зуба неуклонно размножаются, поедая остатки «нерва», и постепенно в полости зуба уже не остаётся живой ткани. Микробов становится всё больше, и в какой-то то момент они уже пытаются выйти из канала в кость, окружающую зуб. Тогда постепенно будет развиваться воспаление тканей, окружающих зуб. Развивается гранулёма или даже киста. Чтобы этого не произошло, необходимо вылечить пульпит.

К сожалению, медики пока не научились вылечивать воспаление в «нерве» и восстанавливать его функцию полностью. Поэтому «нерв» приходится полностью удалять из полости зуба и, после тщательной дезинфекции, пломбировать каналы. В биологическом смысле лечение пульпита сводится к прекращению размножения микробов внутри зуба и недопущению проникновения микробов за пределы зуба дальше в организм. Важно, чтобы не только каналы зуба были плотно и герметично запломбированы, но и наддесневая часть зуба тоже была герметично закрыта пломбой и и искусственной коронкой.

Кариозная полость

 

Зуб с кариозной полостью. Пациента беспокоит боль в зубе.

 

 

 

 

 

 

 

После удаления кариозных тканей видна тёмная точка. Это отверстие в полость зуба. Через это отверстие в «нерв» попадают микробы, вызывая воспаление — пульпит.

 

 

 

 

 

Вся пульпа удалена из 4 каналов зуба. Каналы очищены, они тщательно промыты, им придана форма, удобная для пломбирования.

 

 

 

 

 

 

 

Все 4 канала запломбированы. Зуб нуждается в восстановлении коронкой.